作者：北京医院骨科 文良元、纪泉、孙凤坡

骨质疏松症（Osteoporosis）是以骨量丢失、骨组织显微结构破坏或骨强度下降所致的骨脆性增加和易于骨折为特征的一种全身性骨骼疾病，是与增龄相关的骨骼疾病。骨质疏松症在老年人群中的患病率较高但诊断率较低，其导致的脆性骨折降低了老年人生活质量，给社会带来较大的医疗负担，是影响我国公民健康的严峻问题。我国人口基数大，骨质疏松症患病的绝对人数在世界上居首位，如何加强骨质疏松症的诊断、治疗和预防对老龄化日益加深的中国社会有重要意义。

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骨质疏松发病情况及面临的问题

骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性，也常见于老年男性。由于疾病与年龄密切相关，60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。目前，尚无全国多中心大样本的骨质疏松症流行病学数据，缺乏准确的骨质疏松症患病率。虽然不同地区老年人骨质疏松症的患病率可能不同，而且纳入人群和研究方法不同，但从目前发表的文献研究大体估算，50岁以上骨质疏松症的总患病率女性20.7%；男性14.4%。相关研究还显示，我国骨质疏松症的诊断率与治疗比例仍然较低。女性的骨质疏松症患病率高于男性，老年人的骨质疏松症患病率高于年轻人，北方地区患病率高于南方地区。

骨质疏松症临床表现为疼痛、脊柱变形、骨质疏松性骨折等，长期慢性疼痛对患者心理健康产生很大影响。骨质疏松症的防治措施主要包括药物干预和康复治疗，其中，药物治疗是重要部分。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学会、骨科学分会、美国内分泌学会发布的相关指南/共识均明确指出，应对高危人群进行抗骨质疏松规范治疗，尤其是既往曾有过骨折史的女性；患者在接受双膦酸盐治疗3-5年后，应重新评估骨折风险；所有骨质疏松患者在接受促骨形成以外的药物治疗时，都应该通过饮食或额外的膳食补充剂，增加摄入钙和维生素D；高风险低骨密度人群每1-3年监测一次骨密度。此外，老年人可能对骨质疏松症危害的认知不足，由于合并服用药物多，不容易坚持长期抗骨质疏松治疗。时间愈久，愈易忽视，依从性越低，影响骨质疏松症的治疗效果。提高骨质疏松症治疗的依从性需要有效的及时、有效的医患沟通，尽早发现可能存在的问题，医务人员为患者提供应用简便的治疗方案也有助于改善依从性，使其容易坚持治疗。

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骨质疏松的药物治疗

目前，抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。虽然，骨健康基本补充剂钙剂与维生素D不属于抗骨质疏松药物，但也是骨质疏松症重要的基础治疗。目前，成人每日钙推荐摄入量为800 mg（元素钙），50岁及以上人群推荐每日钙摄入量为1000~1200 mg。一般首选具有较广抗骨折谱的药物（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和地舒单抗等）。对于低、中度骨折风险者，首选口服药物治疗；对口服不耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者，可根据患者情况使用注射剂（如唑来膦酸、特立帕肽或地舒单抗等）。而雌激素或选择性雌激素受体调节剂适用于髋部和非椎体骨折风险不高的患者。新发骨折伴疼痛的患者，可考虑短期使用降钙素。口服的骨形成促进剂维生素K2类，在亚洲人群中使用较多。总而言之，要充分注意各种药物的适应证与禁忌证。

与其他慢性疾病相同，骨质疏松症需要遵循慢病管理的基本原则，其治疗是一个长期的过程。患者依从性差是骨质疏松症治疗中普遍存在的问题，提高患者依从性决定了骨质疏松症的治疗效果。此外，老年人内科共存疾病较多，在接受骨质疏松症治疗期间，应对如下情况进行监测：疗效，钙和维生素D的摄入是否充足，药物不良反应，对治疗的依从性等。总体来讲，骨质疏松症治疗的目标是降低骨折风险，减轻疼痛，提高骨强度。

提高骨质疏松症患者治疗率是国内外面临的共同课题。但临床实际的治疗现状与理想有很大的差距，尽管抗骨质疏松治疗对于大多数绝经后女性有效，但她们却常常忽视规范治疗，即使开始了治疗也经常自行停药，这导致髋部骨折发生率上升而间接增加了死亡风险。抗骨质疏松症治疗需要长期监测与坚持，因此，药物经济学也是需要重视的一个方面。

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骨质疏松症治疗的用药新选择

药物剂型、使用方便程度、价格、耐受性等因素是影响患者治疗骨质疏松症的重要方面。目前，临床已有抗骨松药物的尚不能全面满足老年人的需求，如双膦酸盐类药物对胃肠道的要求较高，静脉输液的唑来膦酸对肾功能存在一定的影响，要求肌酐清除率大于35 ml/min，可能会引起一过性的发热、流感样症状或关节痛等，颌骨坏死虽然发生率低但会影响老年人的口腔疾病的治疗；甲状旁腺激素只能使用24个月，且可能有引起骨肉瘤的风险。

地舒单抗的活性成份是RANK配体的免疫球蛋白G2全人源单克隆抗体，可与人RANKL结合，减少破骨细胞形成、活性和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度，被用于骨折高风险的绝经后妇女骨质疏松症治疗。地舒单抗剂量为60 mg，单次皮下注射，每6个月给药一次，注射部位为大腿、腹部或上臂部。注射前患者必须充分补充钙和维生素D。在安全性方面，地舒单抗对肝肾功能影响小，肾功能损害的骨质疏松症患者不需要调整剂量，临床研究中未发现肝功能损害，老年用药（年龄≥65岁）老年患者不需要调整剂量。地舒单抗的最佳总治疗时间，应基于个体患者的风险获益比，定期评估是否要继续使用或序贯治疗。从目前的循证医学数据看，地舒单抗可有效降低绝经后妇女中椎体、非椎体和髋部骨折的风险，其他抗骨质疏松药物一般只对降低非髋部的骨松骨折的风险有效，而髋部骨折对患者生活质量影响最大。

此外，地舒单抗每年两次的皮下注射也容易提高老年患者的使用依从性，降低骨质疏松症所造成的死亡风险。FREEDOM临床研究结果显示地舒单抗治疗10年后腰椎骨密度比治疗前平均提高21.7%，股骨颈骨密度提高9.2%；10年的临床数据显示仍可降低骨松骨折风险，对骨组织具有较高的安全性，患者耐受性好，地舒单抗的药效与价格比是较高的抗骨质疏松药物。

作者简介

文良元

北京医院

北京医院骨科副主任，创伤专业组长，主任医师、教授，博导。

中华医学会骨科分会创伤学组委员

中华医学会创伤学分会骨与关节损伤学组委员

北京医学会骨科分会委员及创伤学组委员

北京医学会创伤学分会常委

SICOT中国创伤部常委

中国老年学及老年医学分会骨科分会常委

中国老年医学会骨与关节分会创伤工作组副主任委员

中国医教会骨科分会骨病专业委员会常委及创伤学组委员

中国老年保健研究会理事及老年康复分会常委

AO、OTC中国区讲师

参考文献

1 Fan Yu，Weibo Xia. The epidemiology of osteoporosis, associated fragility fractures, and management gap in China. Arch Osteoporos. 2019 Mar 8;14(1):32. doi: 10.1007/s11657-018-0549-y.

2 Shoback D, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Eastell R. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Mar 1;105(3):dgaa048. doi: 10.1210/clinem/dgaa048.