前 言
日前，在气道管理培训班讲座中，空军军医大学口腔医学院麻醉科主任张惠教授为我们带来了关于“口腔颌面部外科手术气道管理”的专题讲座。
张教授在讲座中首先概括了颌面外科手术患者的气道特点，分享了其科室的困难气道警讯事件库，并对颌面外科手术患者的术前气道评估进行了详细讲解。
然后，张教授介绍了头颈部手术患者的气管插管路径，强调气管插管失败时切忌盲目多次尝试，以防把“困难气管插管”变成“不能插管不能通气”紧急状态。通过对两个典型口腔颌面手术困难气道病例的回顾和展示，张教授说明了清醒气管插管中最困难的部分，特别强调完善气道表面麻醉和良好的镇静镇痛是慢诱导气管插管成功的关键。
另外，张教授从疾病特点、术前气道评估、气管插管方式、术中注意事项和术后关注点等方面，对困难气道警讯事件库中几种类型的疾病做了详尽的讲解。
最后，张惠教授提出，面对复杂多变的颌面外科病人气道管理，麻醉医生应做到详尽的术前评估和完善的术前准备。
1.颌面外科手术气道特点
（1）上气道畸形或梗阻
（2）很多操作在口腔内进行，对气道有影响
（3）颌面部血管丰富，神经多，反射多，不良反射也较多
（4）手术后会发生气道解剖结构改变
所以说，颌面外科手术中的气道问题是所有外科手术中最多的。
2.颌面外科手术气道特点
德国的一项为期6年的单中心前瞻性研究发现，困难气道的发生率是5.8%左右，而颌面外科手术的困难气道发生率则高达37%-53%。而且在整个麻醉过程中都有可能发生，包括麻醉诱导，麻醉维持，苏醒以及术后。所以说气道问题是颌面外科手术患者术后发生并发症及死亡的重要因素。不良事件中气道相关事件是第一位的。
3.困难气道的识别
目前国内外都有困难气道处理相关的指南。这些指南应该结合各个专科的特点。同样，我们应当建立适应颌面外科特点的气道处理规范。为了让新来的员工快速识别困难气道，张恵主任所在的医院建立了困难气道警讯事件库。了解了警讯事件库里患者的疾病以及患者的情况，就能很快识别出困难气道，从而按照困难气道进行处理。根据外科手术特点和患者特点，我们将警讯事件分为四类：
（1）感染相关：近些年，本院颌面间隙感染的患者特别多，这样的患者大部分是困难气道，而且处理起来非常棘手。
（2）颌面肿瘤相关：本院颌面肿瘤患者占比较大。舌根部肿瘤患者，以及口腔内有病变且颈部做过放疗的患者虽然外观正常但有可能是困难气道。
（3）创伤相关：下颌骨双发骨折的患者特别容易发生气道梗阻，所以通常按照困难气道处理。
（4）先天畸形：本院好多OSAS患者肥胖，且他们的OSAS主要是由下颌骨畸形引起的。有了困难气道警讯事件库， 能很快了解到在颌面外科，哪些患者是困难气道。
4.术前气道评估工具
本院急诊常用的是“Lemon”法则，包括3-3-2法则（张口度，甲颏距离及颏舌距离），还有Mallampati分级，疾病有没有引起气道梗阻及颈部活动度等。上述只要有一项是异常的，就应该按照困难气道进行准备。
还有一些无创的检查方法，包括一些物理的检查方法。发表在JAMA杂志上的一篇文章发现，在众多的检查方法中咬唇试验可将困难气道的预测率由10%增加到60%。
一些影像学的方法也可以用于评估气道，比如本院颌面外科会拍CT片，X线片。通过这些片子可以判断患者是否是困难气道，比如图中显示的是一个困难气道的患者，他的气道明显水肿。
影像学检查已成为困难气道评估的重要工具。这是一个OSAS的患者。随着每次手术的下颌骨外迁，她的气道逐渐被打开。
近两年超声也越来越多的被用于困难气道的评估。一项研究认为颏舌距离是预测困难气道的有效指标。但是它对困难气道的预测率不够高也不够准确，因此我们应该时刻做好处理困难气道的准备。
5.颌面外科手术的气道建立
（1）常用插管方式：
①颌面外科手术用的最多的是经鼻气管插管，因为经鼻插管不影响口腔手术，且气管插管比较容易固定。
②也有一些经口气管插管的，比如唇裂患者。
③还有就是气管切开，比如严重的颌面外伤，进行气管插管的。还有就是术后需要长期带管的，在手术之前就会进行气管切开。
④另外，一种比较特殊的是颏下置管。颏下置管是1986年最早提出的。比如患者有颅底骨折，不能经鼻插管，口腔又需要对咬合时会进行颏下置管。其操作过程是先经口气管插管，去除连接部分后于颏下拉出，手术结束后，再放回口内。这种插管方式与气管切开相比发生率较低，且创伤较小，这些年在本科室的应用率较高。
（2）困难气道患者的插管策略：
①评估困难气道的可能性：发现患者是困难气道后，要评估患者是通气困难，还是插管困难，以及患者能否合作。如果患者出现不能通气，不能插管，需要进行气管切开时，还要评估气管切开是否困难。在插管前一定要保证肺通气满意且氧供充分。
②在插管前要评估各种插管方式的利弊。是选择清醒气管插管，还是全麻诱导后气管插管，还是有创气管插管。是保留自主呼吸进行气管插管，还是不保留自主呼吸进行气管插管。比如患者不能合作，保留自主呼吸进行气管插管是很困难的。再比如患者需要进行气管切开，但是气管切开困难，就可能造成灾难的发生。采取什么样的方式进行诱导和插管，需要我们进行仔细的评估。ASA强烈推荐，对于已知困难气道的患者应在轻度镇静下进行清醒气管插管。对于已知困难气道的患者不应轻易做麻醉诱导。对于头颈颌面外科手术患者，一般选择在清醒状态下经鼻气管插管。在可视化技术出现之前，本院都行慢诱导经鼻盲探气管插管。有了可视化技术后，这种技术基本被淘汰，因为盲探插管会对病人造成损伤。
（3）建立气道原则：
对于可预料的困难气道，一定要保留自主呼吸。未预料的困难气道，一定要及时求助。要选择自己熟悉的工具和方法，并联合应用这些工具和方法。另外，如果插管失败，切忌多次尝试。如果插管次数过多，可引起困难插管和困难通气。
（4）清醒插管：
本院进行超声雾化（2%利多卡因100mg+地塞米松10mg），并用1%丁卡因2ml对鼻腔进行表面麻醉。也可以穿刺环甲膜并注入局麻药。过去本院通常用氟芬合剂（氟哌啶5mg+芬太尼0.1mg）+ -羟丁酸钠进行镇静镇痛。但是后来没有 -羟丁酸钠了。所以我们主要用芬太尼/舒芬太尼+咪达唑仑或右美托咪啶进行镇静镇痛。众多文献报道，右美托咪啶在困难气道处理方面比许多镇静镇痛药有优势，对患者的安全性是更好的。但是也有文献报道，右美托咪啶造成某些患者出现上气道塌陷。所以没有完美的药物，我们应当密切观察患者。清醒插管除了要做好表面麻醉和镇静镇痛外，获取患者配合也是非常必要的，所以术前应当与患者充分的沟通并注重术前宣教。
6.颌面部手术麻醉管理要点
（1）下颌骨骨折：
下颌骨骨折患者在做术前检查时可能发生软组织塌陷，引起气道梗阻。因此下颌骨骨折患者在术前检查时应当有专人陪护并把气道评估好，然后再做检查。重点关注有无颞颌关节的损伤。颞颌关节损伤可造成张口受限。鼻骨或上颌窦骨折可引起单侧或双侧鼻腔阻塞，影响插管通路的选择。上颌骨Lefort III型骨折以及颅底骨折，经鼻插管是禁忌的。在经鼻经口插管都禁忌时，可选择颏下置管。术后下颌骨骨折完成了解剖复位，不会对气道结构造成影响。术后应该主要关注局部的肿胀出血。
（2）口腔颌面部肿瘤：
主要包括动静脉畸形，血管瘤的患者。从外观上就是困难气道的患者，术前应进行仔细的气道评估，否则插管过程中引起出血，可能造成不能通气，导致灾难性的后果。对于颌面部的恶性肿瘤，需要了解肿瘤的部位，对气道的影响，以及肿瘤的质地，是否容易出血等。对于这类患者，影像学检查是必不可少的。在评估后，我们要考虑能不能扣面罩，喉镜能不能放进去，能不能用纤支镜进行插管。另外鼻腔是否通畅，肿瘤是否容易出血，都是我们术前需要考虑和评估的。另外二次手术对气道影响较大，这类患者的气道水肿是比较厉害的。对于这类患者，即使外观正常，也要按困难气道进行处理。插管方式要按照肿瘤的情况进行选择。还有脉管畸形的患者，要考虑到体位改变对气道的影响。我们可以头高位或坐位进行插管。这类手术一般六七个小时，不顺利的时候可能要花更长的时间。我们要关注呼气末二氧化碳和胸廓的动度，并关注手术的进程和病人的情况。
7.颌面外科手术患者的术后管理
要不要拔管？是带管还是气管切开？我们需要进行判断。肿瘤部位在舌根，口底或咽旁的需要保留气管导管，还有要根据肿瘤大小，手术情况，局部有无肿胀，出血来决定是拔管还是带管，还是气管切开。拔管后要有退路，也就是拔管后若出现气道问题，应该能够把气管插管重新插入。我们常规用交换管的方式进行拔管。拔管时在气道内插入软的管芯，这种管芯可作为引导管进行插管，它比气管导管对气道的刺激小。患者术后带管回ICU，可进行高流量给氧，并进行术后观察。
（1）OSAS患者：
本院的OSAS患者主要是骨结构异常引起的。这些患者通常需要接受终极手术，也就是可切除的软组织都已经切过了。需要做下颌前徙，颏前徙术，以及成骨术。这类患者都是按照困难气道进行处理的。这类患者通常需要进行鼻腔手术，再进行口腔手术。所以需要先经口气管插管，再行经鼻气管插管。对于OSAS的患者无论是术后拔管还是带管，都应该在PACU或麻醉ICU进行观察。
（2）颌面部多间隙感染：
随着糖尿病患者增多，颌面部间隙感染的发生率增加。颌面部多间隙感染患者多伴有糖尿病或其它全身性疾病，全身情况通常很差。要进行气道和全身情况管理。处理不好的死亡率是很高的。感染的间隙不同，症状也不同。有的患者是吞咽困难，有的患者是强迫坐位，呼吸困难，不能平躺，处于低氧状态，需要吸氧。对于这样的患者，首先需要明确感染的间隙。比如咬肌间隙感染的患者一般张口受限。颏下间隙，舌下间隙和咽旁间隙感染对气道的影响是最大的。这类患者有些是产气菌造成的感染，刚来时对气道影响不大。这些患者在检查时就可能发生气道梗阻，所以这些患者通常没有完成检查，就到手术室进行麻醉，因为这些患者通常没有时间进行更多的准备。这些患者往往是急诊，要与外科医生沟通是哪类间隙的感染，哪种病菌的感染，以及患者的全身情况。这类患者绝大多数需要行清醒气管插管，由于感染会扩散至颈部，所以环甲膜很难穿刺。患者一入室就进行超声雾化。往往只能通过超声雾化表面麻醉来进行插管。对全身情况较差的患者，镇静镇痛药要减量。对这类患者来说气道处理紧急而且棘手。有时候解除气道梗阻比成功气管插管要重要。一位小儿患者气道梗阻严重，张恵教授等人让患者吸入七氟烷，然后再超声引导下抽脓，减轻了梗阻。这类患者术后气道肿胀通常可持续2-3天，所以患者主要是带管回ICU。
总 结
困难气道很难预测，应随时做好处理困难气道的准备，对所有患者进行完善的术前评估和术前准备，可能发生的情况要心里有数。