“我国慢性肾脏病的发病率仍然很高，近年来死亡率也在显著增加，这是我们肾脏病医生面临着的一个重大挑战。”中华医学会肾脏病学分会主任委员陈江华教授在“星视界——聚焦免疫共话肾事”直播专栏启动致辞中指出。
面对日益严峻的慢性肾脏病防控形势，为分享临床治疗经验，持续为肾脏科医生拓宽临床诊疗思路、答疑解惑，从而为患者带来更大获益，３月１２日，由《中华医学信息导报》主办的线上直播专栏“星视界——聚焦免疫共话肾事”正式启动。浙江大学医学院附属第一医院肾脏中心陈江华教授及韩飞教授担任首期活动的主席，徐莹教授进行病例分享，温州医科大学附属第一医院陈朝生教授、中国科学院大学宁波华美医院罗群教授对病例进行点评。
加强免疫治疗经验交流，力促肾脏病发生率降低
在致辞中，陈江华教授强调，我国慢性肾脏病防控形势严峻，尤其是终末期肾病发病率每年都在以超过１０％的速度增长，已经是我国因病致贫、因病返贫的重要的慢性疾病之一。“怎样使慢性肾脏病得到有效控制和治疗，减少终末期肾病的发生是我们亟需面对的一个很大问题。”
针对造成终末期肾病中的主要病因慢性肾小球疾病，陈江华教授指出，其中有较大比例的患者需要应用有效的免疫治疗手段来降低对肾功能的损害，进而减少进展到终末期肾病的患者比例。
近几年，靶向免疫治疗获得了快速发展，随着中国首个自主研发利妥昔单抗获批上市，极大提高了患者对药物的可及性，使得更多中国肾病患者能够从免疫治疗中获益。
陈江华教授
陈江华教授表示，希望通过“星视界——聚焦免疫共话肾事”直播专栏这一平台，分享广大临床医生在免疫性肾病治疗领域可供借鉴、学习的经验，使免疫抑制剂能精准应用于患者，造福患者，达到不断降低终末期肾病发生率的目的，为“健康中国”建设贡献肾科人的力量和智慧。
韩飞教授在致辞中也讲到：“希望通过分享实战经验，以及各位专家的探讨指点，充分发挥药物的有效性，帮助患者积极面对肾病，共享精彩人生。希望通过本次专栏，能够提高疾病知晓率和治愈率。”
韩飞教授
“出奇制胜——一例复杂重症狼疮的生物靶向治疗”
本次专栏，由徐莹教授围绕“出奇制胜——一例复杂重症狼疮的生物靶向治疗”的主题展开病例情况与治疗的分享。据悉，这例患者为一年轻男性，狼疮反复发作长达５年余，并且对霉酚酸酯疑似过敏；本次发病出现严重肺部感染合并急性肾损伤，双侧股骨头无菌性坏死，细胞体液免疫功能聚集度低下。
徐莹教授
“当时我科对这位患者的入院诊断为：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎Ⅳ型，慢性肾功能不全急性加重，肾性高血压，合并有神经精神性狼疮，继发性癫痫，肺部感染，重度贫血。”徐莹教授如是总结。
就上述病情，徐莹教授分享自己在治疗时的三大目标：（１）即挽救生命，积极控制肺部感染；（２）保留肾功能，脱离血液透析治疗；（３）控制狼疮活动，后续诱导缓解治疗。相应开展的具体的入院治疗措施有：应用硝苯地平缓释片降压；应用美罗培南及伏立康唑进行抗感染治疗；应用红细胞生成素及多糖铁纠正贫血；应用胸腺肽提高免疫力；应用丙戊酸钠和左乙垃西坦控制癫痫；强的松减量至２０ｍｇ／ｄ；进行腹腔穿刺引流、利尿、抗凝等对症支持治疗。通过上述治疗，在后续治疗和随访的观察中发现，这例患者身体状况基本达到了最初制定的治疗目标，但维持治疗仍需跟进。
通过这一病例的分享，徐莹教授指出，风湿科医生常用利妥昔单治疗难治性重症系统性红斑狼疮。而在《２０２０ＫＤＩＧＯ》指南提出，利妥昔单抗可作为单纯Ⅴ型狼疮性肾炎的一线免疫抑制剂治疗；而在《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南（２０１９）》中提到，对顽固性狼疮性肾炎或反复发作狼疮性肾炎，可联合利妥昔单抗。
此外，徐莹教授还就利妥昔单抗相关的随机对照研究进行了精准分析，并报告了浙江大学医学院附属第一医院肾脏中心个体化应用利妥昔单抗挽救治疗急性肾损伤的活动性狼疮性肾炎的疗效分析。
结合指南和浙江大学医学院附属第一医院肾脏中心的实际工作经验，徐莹教授认为利妥昔单抗的治疗人群包括：Ⅲ／Ⅳ／Ⅴ型狼疮性肾炎，难治性／顽固性狼疮性肾炎，难以耐受激素及常规免疫抑制剂副作用的人群。用法用量方面，目前没有统一的标准方案，包括３７５ｍｇ／ｍ２体表面积（ｄ１、ｄ８、ｄ１５、ｄ２２）或１０００ｍｇ（ｄ１、ｄ１５）。同时，徐莹教授强调，治疗需坚持个体化治疗，可联合其他靶向生物制剂。
大咖探讨指点，碰撞思想火花
陈朝生教授表示，通过上述案例的详细介绍，可以从中学到很多。过去遇到这类难治型的患者，医务工作者时常感到束手无策，原因在于实施免疫治疗过程中，可能会出现多种并发症，若不经过有效治疗，可能导致尿毒症，患者将不得不需要维持性透析。就这一例青年男性患者，发病时比较年轻，狼疮性肾炎比较典型，但几次错过了最佳治疗期，给病情变复杂埋下了隐患，甚至出现股骨头坏死等并发症。
陈朝生教授
另外，他提到，对于初治的狼疮患者而言，如能在半年内控制住病情，则效果最好，最晚不超过１年。若超过１年，需启动个体化的补救治疗。针对狼疮指征已经好转却遗留下肾脏病的病例，陈朝生教授建议有几点需要保持关注：一是应加强对患者预后情况的准确判断；二是避免过度治疗或治疗不足；三是制定利妥昔单抗的使用方案时，需考虑药物副作用，比如是否会出现肺部感染等；四是关注患者身体对药物的耐受情况，甚至是否有较大的家庭经济负担等；五是要转变观念或更新自我认知，如已提出的无激素维持治疗等。
针对生物靶向治疗，罗群教授指出，应注意体内Ｂ细胞的平衡调节问题。当体内Ｂ细胞水平较低，反而会引起很多Ｂ细胞的活化成熟，并且刺激成熟因子分泌的增加。而在血管治疗中，不仅要从数量上清除掉Ｂ细胞，还要控制后续的激活因子，才能真正的控制Ｂ细胞水平。罗群教授建议，临床治疗中可以多关注Ｂ细胞的功能到底有没有被充分抑制，将此逐渐引进到Ｂ细胞的靶向治疗之中。
罗群教授
小结
伴随着复杂重症狼疮患者的生物靶向治疗的分享、问题探讨的深入开展，“星视界——聚焦免疫共话肾事”专栏的首期直播也逐渐步入尾声。活动为线上观看的肾科医务工作者带来了更贴合实际的“武林秘籍”，鼓励更多人从病例中总结经验，将更多有效的管理患者方法传播出去，推广出去，进一步助力就“健康中国”行动的实施。