长期护理保险概念阐述
长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。中国人寿将护理保险解释为：以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
1、我国长护险行业现状
1.1长护险市场需求
2000年第五次全国人口普查数据显示，我国65岁以上老年人口占总人口比例6.96%，60岁以上人口占总人口10.2%，已进入老龄型社会。在中国基金委发布的《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》中进行了预测，到2022年左右，中国65岁以上人口将占到总人口的14%，实现向老龄化社会的转变。同时我国的老年抚养比在2019年已达18%，这表明每100名劳动年龄人口要负担18名老年人，根据预测该比率数值将持续增大，严重影响人口结构的平衡和经济的发展，也给家庭与个人造成巨大的经济精力压力。
图1：2012-2019老龄人口比例及老年抚养比
数据来源：国家统计局▲
失能问题，是老龄群体普遍面临的现状难题，已成为重大的社会风险之一。所谓失能老人，通常以生活是否自理作为判断标准，按照国际通行标准分析，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，一到两项“做不了”的，定义为“轻度失能”，三到四项“做不了”的定义为“中度失能”，五到六项“做不了”的定义为“重度失能”。根据全国老龄办发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》数据显示，我国失能、半失能老年人大致4063万人，占老年人口18.3%，老年人照护服务需求持续上升，15.3%的城乡老年人自报需要照护服务。
图2：2015年中国老年人失能状况
数据来源：2015年中国老年健康影响因素跟踪调查▲
1.2 我国长护险试点状况
1.2.1国家政策推动建设社保第六险”
2012年来，我国部分地区开始初步探索长期护理保险制度，2016年7月，人力资源社会保障部办公厅发布《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在承德市等15个城市开展长期护理保险试点工作，以应对人口老龄化、促进社会经济发展，为高龄失能人群的基本生活和医疗护理提供资金与服务保障。2020年9月，国家医保局和财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，进一步深入推进试点工作，新增14个试点城市。
从早期的15个试点城市及引入长护险的非试点区来看，各地区在保障范围、筹资标准、服务供给方式等方面具有较大的差异，现阶段主要的运行模式有两种。大部分地区为依托医保的社会保险模式，保障范围多覆盖于城镇城乡职工；少部分地区采用以市场为主导的商业保险模式，投保人按需求自愿投保，政府部门作为监管机构全程参加。
图3：长期护理保险实践历程
1.2.2保障范围以城镇职工重度失能人员为主
根据政策要求，试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群，从各试点地区实施状况来看，试点城市长护险保障范围均覆盖了城镇职工。上海等七个城市将覆盖范围扩大至居民，并对可参保地居民范围进行了限定，由各地区政策可知，上海市、苏州市与长春市明确限定为城乡、城镇居民，荆门市和南通市规定只覆盖市辖区居民，青岛市、石河子市在政策中并未明确居民的范围，总体来看农村居民基本不属于当地长护险的参保范围内，试点阶段大部分城市农村失能人员的基本生活照料问题仍有待解决。
政策要求长期护理保险制度重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，在此基础上，长春市、南通市则将中度失能人员纳入保障对象内；广州市、青岛市在重度失能人员的基础上加入了对失智人员的保障。在判定标准上，大部分试点城市采用国际通用的采用国际通用“Barthel指数计分法”，用来评定日常生活活动能力，按照分数划分等级，成都市在此基础上增加了精神状态、社会参与度等指标，苏州市在自测的基础上加入了他人评定，评定标准更多元化。
1.2.3因地制宜的筹资标准与服务模式
在采用社会保险模式的各试点地区，保障对象以重度失能人员为重点，筹资方式主要分为单一渠道筹资和多元渠道筹资、按比例筹资模式和定额筹资模式。单一渠道主要依托于基本医疗保险基金，单位和个人不用再额外缴费，在一定程度上政府给予一部分补贴；多元渠道主要资金来源在基本医疗保险基金的基础上加入了企业单位缴费、个人缴费、政府补助以及福彩公益等；按比例筹资模式主要依托于参保人员上年度工资总额或基本医疗保险基数或人均可支配收入；定额筹资模式则按照固定的金额进行筹资。
在服务形式上，最灵活的方式是参保人可自主选择居家护理或前往指定服务机构，不同服务形式的费用报销比例不同，以上海市为例，对参保人进行失能等级评估后，失能等级为2-6级的参保人若选择前往养老机构，则长期护理保险可报销85%的护理费用，若选择居家护理，能享受护理人员每周的定时上门护理，报销90%的护理费用。不同地区的照护费额度存在差异，成都市居家护理服务和入住指定机构能获得的补贴分别为失能等级所对应照护费用的75%和70%。另一种典型的服务形式为参保人需前往指定的护理机构，产生的护理费用由经办的保险公司与护理机构进行核销清算，不提供居家护理服务，若参保人自行选择护理机构则产生的费用均自理。
表1：15个试点城市的政策指标对比
数据来源：试点城市长期护理保险政策文件整理▲
1.3 商业长期护理险行业现状
1.3.1初探索中的商业长护险市场
相对于政策性长护险，商业性长护险的实践开展较早，2016年长护险试点意见发布前已有38款商业长护险产品在保监会登记备案，截至2019年10月已有20家保险公司推出81款长期护理险产品，其中昆仑健康保险股份有限公司推出了54款长护险产品，占市场产品总数的67%。从产品类型来看，侧重为被保险人提供基本的保险保障服务，除经典型保险产品外，万能型长护险也占有较大市场份额。从保险险别来看，商业长护险产品以主险产品为主，部分公司如富康人寿、生命人寿等只推出了附加型长护险产品，不可单独投保需购买其他主险后才可购买附加险。从投保主体来看，仅6家保险公司推出了团体长护险产品，我国商业长护险产品以个人险产品为主。
目前在国内保险市场中长期护理保险处于较为冷门的状态，消费者购买意愿远低于重疾险、意外险和医疗险等主流寿险险种。对于保险公司而言，由于长期护理险运行时间短，缺乏精算数据会导致保费高、运营亏损等问题，目前商业保险机构更倾向于与政府合作开展长期护理保险业务。
图4：商业长护险产品分类及占比
1.3.2典型产品分析：瑞华颐享无忧
2019年，GBG全球和瑞华保险共同推出了“瑞华颐享无忧”长期护理险，被称为国内首款真正意义上的商业长护险，面向30周岁至65周岁的被保险人提供终身护理保障。
表2：颐享无忧长期护理险产品信息介绍
数据来源：瑞华保险企业官网▲
在理赔流程上，当被保险人提出理赔后，保险公司将进行上门评估出具护理方案，由被保险人选择服务方式，在90天观察期结束后开始承担护理费用。在护理方式上，颐享无忧长期护理险提供三种理赔形式：选择保险公司指定护理机构，保险公司承担每日护理费用100%，保司直付；选择非保险公司指定机构，保险公司报销每日护理费用80%，发票报销；选择居家护理等非护理机构形式，保险公司赔付60%保险金日额，每月支付。从保额来看，最低300元/天的保障额度能满足被保险人基本护理需求，在费率上，30岁男性投保颐享无忧长护险采用30年缴费方式第一年最低缴纳1105元，在市场上处于大部分消费者可接受的水平。
表3：颐享无忧300日额保费测算
数据来源：瑞华保险企业官网▲
2 、全球长护险运行模式情况
放眼国际，长期护理险在发达国家已经有了一定的历史与基础，取得了一定的成效。目前现存有三种模式：1.以瑞典为代表的税收福利模式；2.以美国与法国为代表的市场主导、个人缴费模式；3.以德日为代表的企业缴费模式。国际主流的长护险模式为以长期护理保险为主体、以财政税收支持政策为辅助的老年看护保障模式，在国外均有较为广泛的实践，值得我国长护险借鉴学习。
2.1 美国模式——复合型制度
1美国的社会护理保障以1965年政府推出的Medicare（医疗保险，主要面向老人）和Medicaid（医疗救助，主要面向穷人）两项医保制度为主，交由私人保险公司经营，长期护理费用主要来源于联邦与州财政。但是这两项社会保障申请标准严苛，覆盖范围和费用补助有限，其中长期护理费用所占比重也在逐年下降，由1997年顶峰的40%一路下滑到30%左右。而同时，美国老龄化人口持续增加，据美国联邦老龄管理局估计，到2025年，该比例将达到20.7%。预计在2014到2060期间，将有近1.36亿美国人需要长期护理服务。日益增长的长期护理需求和逐渐下降的政府长期护理费用之间的矛盾决定了美国需要商业性长期护理保险来填补市场空白。
1975年，美国长护险出现，但是在具体实践中乱象横生。直到1996年，美国为了规范和推动长护险发展，出台了《联邦健康保险可转移与说明责任法案》（HIPAA），规定对个人和企业购买长护险的税收优惠政策，即在符合条件的前提下，个人缴纳的长护险保费与企业、雇主缴纳的长期护理保费与费用可以税前抵扣，个人获得的给付也可以免税。
从1996年到2002年，长期护理险在美国迎来了高速扩张的时期。但是，不合理的扩张模式和错误定价、低估保费的问题令很多保险公司陷入亏损，于是从2003年起，长护险进入紧缩时期。截止2017年，市面上仅有15家保险公司运营长护险，保费收入在10亿以下。
目前美国国家保险委员会将商业长护险产品分为六类：个人长期护理保险、通过雇主购买、联邦长期护理保险、协会保险、持续护理退休社区提供的长期护理保险、人寿保险或年金保险。而按照市面上存在产品的形态可以分为以下两大类：
表4：美国长期护理险产品形态
但是，美国不同类型的长期护理保险有其共通之处。
1.给付条件：需要符合三类条件。首先是日常生活能力丧失人群（通过日常生活能力量表确定）。其次是认知功能障碍的老年人，具体表现为阿尔茨海默病或其他痴呆；第三是有必要的医生认证和住院治疗。
2.给付方式：一种是护理费用产生即支付补偿(expense-incurred)，即接受合格护理的时候才会给付保费；一种是赔款(indemnity)，只要投保人满足长期护理的要求，保险公司即按合同付出一定金额的赔款；第三种是残疾人士，只要满足保险标准，每天都将收到护理费用，即使没有接受任何长期护理服务。
3.通胀条款：其一为内嵌式自动通货保护，其二是保险单赋予被保险人定期增加保费的权利。一般为3% 或 5%，复利或者单利。每年单日费用上限都会按照通胀保护率上涨。
4.不丧失保单价值条款。不丧失保单价值条款是为了保障由于收入下降或保费上涨而无法继续缴纳保险费用的保费持有人。该条款可以保障投保人即使停止缴纳保费也可以保留一份保障水平降低的长护险。
2.2 德国模式——社会保障结合强制性商业险
2德国是欧洲老龄化较为严重的国家之一，自20世纪60年代起即开始人口老龄化趋势，1990年需要社会救助获得护理服务的人群已达54.6万人，1992 年德国社会救助支出总额为420亿马克，其中34.5%消耗在贫困老人的长期护理服务上。因此，德国是世界上第一个颁布长期护理保险专项立法的国家。经过多年发展，在2013年，一个较为完善系统的社会保障制度建立起来。
图5：德国长护险的社会保障体系发展
2015年1月、2016年1月，护理加强法案第一部、第二部先后生效更为细化了在长期护理的需求、等级划分与相应待遇方面的规定。在需求上，新规定更平衡综合地考虑人们的生理、精神、认知、心理方面的障碍，护理等级由此前的三个细分至五个。细分之后，护理服务将会更早开始介入人们的生活，例如护理咨询服务、一般保健等。该保险的执行情况一般由独立第三方机构进行监督，如医疗评审委员会。
德国模式不同于美国的市场化，它将社会保险与强制性商业保险相结合。首先，制定一个强制性医疗门槛，若个人收入高于该门槛，则必须加入强制性长期护理社会保险体系，或者也可以购买统一费率的强制性商业保险，收入低于一定水平的群体强制性加入长期护理基本险和医疗基本险。保费由雇员和雇主各负担一半，针对雇员有无子女实行差别费率，退休职工缴纳额为工资总收入的2.35%，另一半从养老金中扣除；失业者保费从失业保险基金中扣除，自由职业者自行缴纳全额保费。该举措一定程度上产生了收入再分配效应，体现社会公平性。
图6:德国长护险覆盖情况
图7:德国护理费资金来源
数据来源：德国政府官方文件整理▲
在给付方式上，根据主要的护理方式（居家护理、护理院护理）不同，给付比例也有所不同。同等护理级别下，护理院护理费用高于居家护理费用。特别的是，法律认可非正式的家庭护理，并且给予一定的税收优惠。居家护理的情况中大部分人群更青睐确定型给付方式，而非费用补偿型给付(两者的购买比例为84：16)。而选择护理院护理则可以得到一定数额的保险金但是只允许被保险人将此保险金用于支付护理服务的费用。
2.3 日本模式——政府主导的社会长期护理险制度
3在长护险的设计运行上，日本对德国模式有所借鉴。1995年，日本首次提出“关于创设护理保险”的议案。1997年，日本国会通过了《护理保险法》，并在2000年4月1日正式实施，采取强制性措施。40岁以上的公民均须参加。
第一号被保险人为65岁以上人群，由市町村按照其收入制定保费缴纳比例，每三年调整一次，从退休金中扣除；第二号被保险人为40~65岁的被保险人，由雇员与雇主共同分担保费，取其收入的1.13%。总体上筹资模式是现收现付制，国家财政与地方财政共同负担保费的50%，其余由企业与个人均分。长期护理费用中90%由长护险支付，10%由个人承担。长期护理服务共设有七个等级，等级越高意味着其服务费用与服务标准也越高。分层设置可以有效令护理服务具有针对性、效率性，同时保证护理资源的有效配置，避免浪费。
与美国市场化的商业长护险不同，日本的长护险业务由中央政府统一规划把控大方向，由市町村具体开展，负责收取与支付保费、受益资格认定、财务运营等工作，由都道府县进行监督检查、信息披露等外部监管，最后由约3300个地方政府进行运营落实，大规模直接建设服务设施，以提供护理设备。
2012年，日本对《护理保险法》进行修订，采取了市场化的改革措施，彻底打破了社会福利主要由政府行政措施提供的惯例，允许民间盈利企业进入，为地区福利民间化、市场化创造了条件，发挥竞争机制的作用，令长期护理服务质量有所提升。
不同于美国有现金给付型长护险产品，日本护理保险的给付方式以直接向被保险人提供护理服务为主，现金给付所占比例极少。
值得注意的是，2019年日本全国65岁以上老年人比上年增加32万人，达到3588万人，占总人口的比例升至28.4%。预计今后该比例还会上升，2025年可达30.0%，2040年达35.3%。超高龄人口占比的持续上升会推高长护险支付金额的增加，加大了长护险账户的资金压力。因此，官方公布的长护险支出额增速呈现逐年下滑的趋势。
图8：2001-2017年日本长护险支付额增长率
数据来源：日本政府官方文件整理▲
2.4 经验借鉴
从世界各国对长护险一段时间的实践情况来看，它们共同面临以下几个问题：
（1）人口老龄化加剧导致长护险资金短缺。
目前世界各国均在以不同速度步入老龄化社会，65岁以上人群占比逐年加大，长护险支出也相应大幅增加。例如德国政府预计在2030年，60岁以上的老人预计将达到德国总人口的35%，对此德国管理当局的举措是逐步提高雇员和雇主的缴费比例，以缓解资金压力，自2017年起，基本长护险费率进一步上涨到 2.55%，雇主和雇员各承担1.275%。提高费率使得长护险基金结余不足的情况有所缓解；在日本，2017年度长护险账户为护理服务总共支付了9.46万亿日元，其中来自第1号被保险人的保费收入大约2.24万亿日元，国库转入资金大约有2.41万亿日元。这对于靠发行国债填补赤字的日本政府来说负担极大。
近年来，我国老龄化程度严重且呈现加速态势，社会存在较高的长期护理风险。2019年，我国的老龄化率已经达到12.6%，相比2018年的11.9%，再增0.7个百分点，离14%的深度老龄化门槛越来越近。而由中保协与中国社科院人口与劳动经济研究所联合发布的《2018-2019中国长期护理调研报告》显示，调查地区有4.8%老年人处于日常活动能力(即ADL)重度失能、7%处于中度失能状态，总失能率为11.8%。中度和重度失能老人在护理保障方面面临较大的缺口。因此，我国需要学习发达国家的先进经验，对老龄化趋势做好充分预期，不可低估未来的老龄化人口，制定合理的费率与分摊方式。
（2）缺乏产品设计经验，定价假设存在问题。
在长护险运行的早期，由于缺乏经验，当初主要的一些定价假设都跟实际情况发生很大的偏差，产生了巨大的亏损。该问题集中爆发在美国。例如2019年8月，美国通用电气的长护险就有高达185亿美元储备缺口，并且预计通用电气的一些再保险协议很快会出现750%～1000%或更高的损失率，而这只是经营长护险造成普遍亏损的公司中的一例。对此，需要保险公司在设计时做出适当保守的假设，并应充分披露给监管机构和消费者。即使在定价时已使用“最佳估计”，保险公司仍无法预测30到40年间的风险，应采用“年度保费重估”模式取代“平准保费”模式。
我国对于长护险这一领域尝试较晚，缺乏经验，在产品设计上应警惕上述情况，避免同类问题的重演。
3 我国长护险面临的挑战及展望
3.1 缺乏市场力量参与，财政压力较大
目前世界各国对长护险的实践中，市场力量都起到了不容忽视的作用。从美国的完全市场化，到日本改革引入民间机构加入竞争，都证明了注重并调动市场，特别是商业保险公司的力量是一条正确的道路。目前，即使按照保守估计，我国长期护理支出也将在2030年突破13000亿元，2050年达到40000~60000亿元，在我国GDP中占比将有可能达到1.5%。而我国的商业保险在这方面几近空白，单纯依靠政府财政支持，很有可能会像美国的医疗保险、医疗救助体系一样，在未来将会面临严重的财务危机。
3.2 护理服务业发展滞后，缺乏人力财力
我国的护理服务业长期缺乏重视，导致1.规模总量小，需求缺口大；2.劳动强度大，待遇薪酬低；3.从业人员水平参差不齐，缺乏专业配套设施。目前来看，我国护理服务业人财两缺，面对的局面却是老龄化形势日益严峻，护理人员缺口达到近1000万，而当前的老龄人口绝大多数无力负担高端养老院的支出，缺乏对于长期护理费用的专项储备。我国对未来的护理需求如果缺乏准备，将会对护理服务业、家庭财政、甚至对政府的公共财政都将产生巨大的压力。对此，我国可以借鉴学习德国经验，在大力培训专业人员的同时发展护理业兼职人员，鼓励家庭成员护理，给予一定的现金补贴；或者可以学习日本，引进印度尼西亚和菲律宾护工，以解决人员短缺问题。
图9：2010-2018年我国养老服务机构数量统计及增长情况
数据来源：前瞻产业研究院▲
3.3 长期护理保险经营存在难度
长期护理保险相比起传统保险而言有更强的社会性，属于“准公共产品”，同时也面临着完全不同的设计、定价、理赔、服务和风控情况，因此，尽管各国都出台了鼓励商业保险公司参与长护险的相关政策，但是参与情况仍旧不尽如人意。而在缺乏相关经验的我国保险业界，开展长护险经营活动更需要大量的前期铺垫和强有力的政策推动。长护险的特殊之处在于，首先经营期限长，影响价格因素复杂，价格波动性大；其次，长护险面临严重的道德风险与逆选择问题；第三，产品运营需要较强的专业水平，制定合理的标准与评价机制，否则经营活动难以为继。
3.4 参保范围小，保障不到位
与德国、日本基本达到全覆盖的参保情况相比，我国长护险开展晚，仅在部分地区展开试点，且试点地区覆盖人群多为城镇居民，广大农村居民未能享受该保障，并且除了青岛以外均未将重度失智列入保障范围。同时，因为长护险所面对人群的特殊性，决定了涵盖生活照料费用十分重要。但是目前试点单位基本仅覆盖医疗护理费，只有广州、苏州两地略有涵盖日常生活保障，政府尚未能与日常生活护理机构建立联系，缺乏足够的护养资源。与全方位、多层次覆盖到饮食、洗衣、家居改装等各个角落的日本长护险相比，还存在很大的空白。
3.5 展望长期护理保险的未来
1 扩大长期护理险试点范围
截至2019年底，我国60岁及以上人口达2.54亿，失能人口已超4000万，未来失能老人人口数量预测将增加，失能老人的保障问题成为亟待解决的社会性问题。基于2016年起积攒的试点经验，可进一步扩大试点范围，依据不同城市的医疗基础设施、养老服务机构、健康服务业的不同发展程度，制定对应的长期护理保险费用补偿标准。
《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/9/16/art_37_3586.html
2关注长护险资金筹集机制的稳定性
在前期地方的实践中，长护险的筹资来源是医保基金，未来长护险的筹资方式将转变为个人和单位按同比例分担，同时与经济社会发展和保障水平相适应的动态调整机制。
3改善长期护理服务的供给情况
长期护理服务的提供方式包括机构照护和居家护理。其中，机构照护的专业性较强，不同机构提供的照护水平不同；居家照护对于我国目前中青年人口忙于工作的现实情况而言，不具有普适性，但是居家照护带给被照顾人员的温暖是机构照护所无法提供的。因此，温馨的照护环境、专业且温暖的照护工作者、稳定照护资金来源都是值得期待的。
4构建多元化长护险制度体系
长护险的市场需求是多样化、差异化的，为了满足不同层次的长护险需求，覆盖政策性风险的缺口，可构建多元化的长期护理保险制度体系。下图展示了多元化长护险体系构建形式：
图10：多元化长护险体系构建形式