从过去的经验来看,如果没有严格的标准,入医保之后很多公共卫生服务最终会走向形式主义。

正在召开的两会上,来自广州的全国人大代表李小琴提出建议,将抑郁症纳入医保门诊慢性病。

提议将某种疾病或某项公共医疗服务纳入医保,几乎在历年两会中都会频繁出现。除抑郁症之外,今年还出现了将肺癌筛查、儿童孤独症筛查入医保, HPV 疫苗接种、人工耳蜗入医保等诸多建议,都在社交平台上受到广泛关注和讨论。

但纳入医保不只是一个美好的愿望,也是一笔最终分摊到所有人头上的经济账。

北京大学政府管理学院教授、医改学者顾昕对全现在表示,脱离可行性研究的建议始终是悬浮的,最终只是反映了公众对特定疾病的关注,能否纳入需要进一步的循证。中国精神疾病普查数据的缺乏,各地区医保资金的不透明而导致的核算困难,可能才是在这个话题下更应该被关注的问题。

实际上,抑郁症已经半只脚踏入医保全覆盖的门槛:在全国多个城市,抑郁症被作为门诊慢性病进入医保范围,许多常用药位列全国性的医保目录之上。

北京大学第六医院原副院长,精神科主任医师姚贵忠向全现在介绍,在北京,前来看病的医保患者绝大部门的药物和检查费用都可以得到报销。但不同于相对可控的药物支出,对于抑郁症患者,心理治疗往往是更大的一笔开支。

而心理治疗缺位的问题,则很难通过纳入医保的设想来简单解决。

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图片:新京报

一个疾病被正名的开始

顾昕曾在《城市医保的制度困境》一文中解释,2005 年以来中国开展医疗体制改革,其目的是在病人和医疗服务之间设立一个强大的第三方,替代病人去购买服务,讨价还价,以防病人由于信息不对称而遭到剥削。

结果就是目前的医保统筹制度,居民将钱投入医保,医保局去购买服务。到了真正看病的时候,居民只需支付少部分的费用即可。

但由于医保基金有限,无法将所有病种囊括在内,那么如何划定这条边界就成了一个问题。顾昕透露,将一个新的药品或治疗服务纳入医保,基本需要考虑几个因素:一是该疾病的发病率,纳入之后人群受益面有多大;二是医保的筹资情况,是否有结余可以允许加入新的药品或服务;第三,该疾病是否有明确的诊断和治疗方式,成本是否可预估。

“如果有关的提案能把关于这三个标准的考量都能说得非常清楚,说明这个提案是根据行政研究给出的提案。如果说不清楚,那这些提案说白了就仅仅是一个良好的主意。”顾昕对全现在表示,“一些专业人士通过研究来支撑这个提案才是比较好的,而不是诉诸感性的情绪。”

在顾昕所说的标准下,糖尿病、高血压、冠心病等常见慢性病都被率先纳入门诊慢性病,享受更大比例的报销。抗抑郁症药也早在 2009 年版的医保目录中就出现,并随着几次修订数量持续增长,如今未纳入的部分主要为引入时间不长的一些创新药——这意味着抑郁症作为一种常见病和影响广泛的公共卫生问题已经得到承认。

如今入医保作为一个建议在两会上被提出,“我觉得能起到很好的宣传作用,呼吁大家重视抑郁症治疗。”姚贵忠说。

2017 年世卫组织发布的研究报告称,中国超过 90% 的抑郁症患者选择不就医。漏诊原因复杂,与精神疾病科普率、东亚文化价值观、精神科医疗资源等均有关系。

根据姚贵忠的观察,目前,在北京已经纳入医保的情况下,大部分选择不就医的患者是出于观念上对抑郁症本身的排斥,较少是出于对钱的顾虑。但还有一些人即便有医保也会选择不报销,“因为觉得名声不好听”。

“也不排除一些患者,担心单位知道自己的医保记录,所以避免去使用医保。当然我认为这是他们的一个误区。”上海一所知名高校公共卫生学院的副教授秦怡对全现在表示。

图片:unsplash

从积极的一面来看,是否要入医保的反复讨论也矫正和更新着大众对于抑郁症治疗的认知。在今年两会的相关新闻下,不时有人提出质疑,“要是有人装病怎么办?”“纳入医保之后得抑郁症的人会不会越来越多?”“这样骗保是不是变得更容易了?”

对此,姚贵忠表示,抑郁症是有明确诊断标准的疾病,并不是依靠自我诊断。而且随着治疗手段的进步,抑郁症是可以达到治愈标准的,许多病人可以恢复到患病前的生活状态。

2020 年 6 月,在接受《每日经济新闻》采访时,上海市精神卫生中心精神科主任医师王勇给出了更详细的临床数据:大概有三分之一的抑郁症患者可以通过系统治疗达到痊愈,有三分之一的患者能达到大部分好转,还有三分之一的患者会比较难治,反复发作或迁延不愈。

“抗抑郁方面这些年有很多新药研发出来,治疗效果能维持在 70% 左右。意思是我们做药物试验,按照量表对于病情的评估, 70% 的人在检查结果上能够有 50% 以上的好转,这就被医学上定义为有效。”姚贵忠说,“这对于病人来说已经算是比较高的,因此我们非常有信心。如果病人能够接受医生系统性的治疗,这种病还是可以被治好的。”

他也指出,和患病后就必须持续吃药的高血压、糖尿病不同,抑郁症是一个发作性的疾病。在病情好转之后,维持一两年的治疗达到稳定不复发,就可以逐步减少药物干预。“这些年来,大家对这个病的抗拒减少很多,治疗的配合度也要比以前高很多,通过各种宣传来就医的,服从医嘱服药的病人大幅增加。但还是远远不够。”

180 亿的药物市场和缺位的心理治疗

根据世界卫生组织 2019 年的数据,全球抑郁症患者累计超过 3.5 亿人。2019 年 2 月,北京大学第六医院的黄悦琴教授在《柳叶刀》发布中国首次全国性精神障碍流行病学调查结果,报告显示在中国,抑郁症的终生患病率为 6.8% ,12 个月患病率为 3.6%。

在这个背景下,中国的抑郁症药市场一直在快速增长。根据《每日经济新闻》去年的计算, 2019 年中国公立医疗终端抗抑郁药市场突破 90 亿元,并估计到 2020 年,这个市场将达到 180 亿。

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销售额单位:亿元。图片:每日经济新闻

与此同时,姚贵忠认为,心理治疗得到重视是一件更迫切的事情。“因为从发病的角度来说,重度抑郁只是一个阶段,那这个阶段当然主要是以药物治疗为主。但是在恢复期,或者说严重程度经过治疗降低以后,需要的是更长期的心理治疗,来维持一个不复发的状态。”

来自王勇的另一组数据显示,患者第一次抑郁发作后出现复发的概率大约是 50% ,第二次抑郁发作后再次复发的概率达到 80% ,第三次抑郁发作后再次复发的概率则接近 100% 。多次复发最终可能导致需要终身服药。

然而,无论是对患者还是医院,心理治疗都不是一个好选择——医保不提供报销,让许多患者选择直接放弃心理治疗;而公立医院内部的心理治疗服务由政府定价,收费标准定得很低,开设相关科室的成本也让医院很难负担。因此,公立医院开设的心理治疗门诊较少,往往供不应求,一部分希望提供这项服务的医院也会通过加入特需门诊的方式,进行自主定价。

将心理咨询纳入医保并不是一个新的提议,但多年的讨论到现在也没有落实,只是有一些未成型的尝试。

2016 年,北京海淀区曾为首批 34 个社区心理咨询室授牌,将相关服务纳入医保。根据当时的报道,这类服务的定价为每小时 60 元左右,提供的咨询师大部分为经培训的原社区医生。

2018 年,深圳也拟将心理治疗和心理咨询纳入医保。根据当时公示的协商价格,心理治疗为 120 至 160 元每半小时,心理咨询为 45 至 65 元每半小时,远低于市面上同类型的服务价格。

姚贵忠认为,下一步应当是将心理治疗的收费标准提高。“和药物入医保不同,药物的成本批量生产后相对的成本也会降低,但心理治疗的成本就是一个人的成本,是没有办法压缩的。”提价后,再将其纳入医保或部分纳入医保。以此激励更多公立医院开展规范化的心理治疗,也鼓励更多患者将此纳入治疗的常规环节。

约不上公立医院的心理治疗,绝大部分患者就只能寻求市场上的心理咨询。据秦怡观察,目前中国心理咨询的行情,下限是 300 元一小时或 50 分钟,上限可以到 2000 元每小时,甚至更多。单次心理咨询的费用就抵得上很多人一个月的药物开销。

但将这类心理咨询纳入医保是一个更遥远的期待。“现在连这个(心理咨询)准入的机制都没有定,怎么去认定一个机构或个人所提供的心理咨询可以被医保覆盖呢?”秦怡说。

顾昕认为,从过去的经验来看,如果没有严格的标准,入医保之后很多公共卫生服务最终会走向形式主义。“和生病后的治疗不同,公共卫生服务的效果最终是很难量度的,比方说肺癌筛查,扫出来的 CT 片子,你给浙大肿瘤医院的院长看和给一名刚毕业的实习生看,出来的早期诊断率肯定是不一样的。但付的价格是一样的,所以你要怎么保证服务质量不被偷工减料?”

另一方面,将更为昂贵的心理治疗和心理咨询纳入,势必要考虑医保的的承受能力。“这就要求医保基金每年运作的数据更加公开透明。”顾昕指出,目前大部分地区医保实施市级统筹,但医保每年的收入、支出和结余最多只细化到省级数据,这就给公共政策的循证增加了很大的难度。

2020 年 3 月 30日国家医保局发布的《 2019 年医疗保障事业发展统计快报》显示, 2019 年中国基本医疗保险个人基金累计结存 26912.11 亿元,其中个人账户结存达 8426 亿元。顾昕的观点是,大量的医保结余是低效率的,也并不划算,因为医疗通货膨胀必定要高于普通的货币通货膨胀。“换句话说,你那个钱来年就更不值钱了,还不如尽量花掉,给老百姓提供更多更广的医疗保险。”

去年,国家医保局提出将对医保个人帐户实施改革,将更大比例的医保资金从个人账户转入公共统筹账户,预计将激活的资金达 8000 亿。这都意味着基本医疗保险所覆盖的范围会持续扩大,公众也会期待医保可以做更多的事情。顾昕认为,未来应该让社群机制发挥作用,围绕一个话题组建一个由多方人士组成的社群,从更专业的角度去推进这方面的讨论。