大同煤矿集团大唐塔山煤矿有限公司 “4·14”顶板事故调查报告
2020 年 4 月 14 日 14 时 40 分左右，同煤大唐塔山煤矿有限 公司井下 2205 运输顺槽掘进工作面发生一起顶板垮落事故，造 成工作面 5 名作业人员被困（经全力救援，被困人员全部获救）， 直接经济损失 34.1945 万元。
事故发生后，应急管理部党委书记黄明，国家煤矿安全监察 局局长黄玉治、副局长宋元明，山西省委书记楼阳生、省长林武、 常务副省长胡玉亭、副省长贺天才分别作出批示，要求有关部门 立即赶赴现场，全力施救，严防次生事故，依法开展事故调查， 严肃问责。
一、事故单位基本情况
同煤大唐塔山煤矿有限公司（以下简称塔山矿）由同煤集团 和大唐国际发电有限公司共同投资，注册资本金 277254 万元（同 煤集团占股72%，大唐国际发电有限公司占股28%），隶属于同煤集 团。事故发生地点位于塔山矿石炭系太原组 3-5 #煤层二盘区 2205 运输顺槽掘进工作面，该工作面由中煤三建三十工程处负责施工。
（一）大同煤矿集团有限责任公司概况
大同煤矿集团有限责任公司（以下简称同煤集团）是山西省 属国有重点煤矿企业，其前身为成立于 1949 年 8 月 30 日的大同 矿务局，2000 年 7 月正式改制为集团公司。
截至目前，全集团 公司所属煤矿共有 65 座，总产能 9195 万吨/年。其中由同煤集 团直接管理的煤矿有 23 座（包括发生事故的同煤大唐塔山煤矿 有限公司），其它各煤矿分别由负有煤矿安全管理职能的大同地 方煤炭有限责任公司、朔州煤电有限责任公司、轩岗煤电有限公 司、临汾宏大矿业有限公司等子公司进行管理。
同煤集团《安全生产许可证》编号（晋）MK 安许证字〔2019〕 GQ002Y3B2，有效期从 2019 年 11 月 11 日至 2022 年 11 月 10 日。
（二）同煤大唐塔山煤矿有限公司概况
1.矿井基本情况
塔山矿位于大同市云冈区口泉乡杨家窑村，2003 年 2 月开 工建设，2008 年 12 月通过国家能源局组织的竣工验收，2009 年达到设计生产能力 1500 万吨，2019 年 8 月山西省能源厅以“晋 能源煤技发〔2019〕536 号”文件批复核增能力至2500 万吨/年。
2.矿井证照情况
（三）中煤第三建设（集团）有限责任公司概况
（四）矿井生产系统概况
（五）事故发生地点基本情
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2020 年 4 月 14 日 7 时，中煤三十处塔山项目部开拓二队召 开班前会，会议由跟班队长梁有全主持，班长朱传海，综掘机司 机贾继顶，胶带输送机司机宋二小，支护工董小设、李玉堂、王 全群、张全金、沙丙洲、杨香文、田永记、康健，电钳工刘星共 13 人参加会议。
班前会上，梁有全组织当班作业人员对 2205 运 输顺槽掘进工作面作业规程进行学习，强调综掘机启动、停止以 及钻孔支护时的安全注意事项，班前会于 7 时 30 分结束。
7 时 40 分左右，跟班队长梁有全、班长朱传海等当班 13 人开始陆续更衣入井。
8 时左右，跟班队长梁有全、班长朱传海等当班 13 人到达 2205 运输顺槽掘进工作面，开始对上一个班的工程质量（包括 锚杆、锚索预紧力、网搭接等）进行接班检查。
8 时 30 分左右，接班检查合格后，当班队组人员开始用综 掘机割煤，完成第一个截割循环（截深 0.9m）后，将钢带、网 铺在综掘机的前探梁上并升起前探梁，随后打孔锚固完成顶帮支 护，最后用综掘机平整底板、清理底煤和收尾，接着开始第二个 截割循环。
14 时 20 分左右，跟班队长梁有全到工作面查看掘进情况。待第二个截割循环将要结束时，离开工作面准备到物料场安排运 输物料，进行第二排支护。
（二）事故应急处置情况
1.事故抢险救援情况
14 日 14 时 45 分，塔山矿调度室接到 2205 运输顺槽盯班安 检工刘长城汇报，2205 运输顺槽掘进工作面发生冒顶。塔山矿 立即启动事故应急预案，命令 2205 运输顺槽掘进工作面所有作 业人员迅速撤离，并组织有关人员立即抢险救援。
14 日 18 时 40 分，同煤集团矿山救护大队接到集团公司事 故救援通知，由大队长王立兵、副大队长万红红带领平旺中队一 个小队 9 人，同时调遣同煤集团矿山救护大队雁崖中队一个小队 8 人赶塔山矿，于 19 时 20 分到矿。
14 日 19 时 40 分，大队长王立兵带领平旺中队 9 人入井侦 查。
经过初步侦查，冒落区头侧距顶板有约 3 米空隙，冒落区长 度约 14 米，高度约 6-7 米，巷道的风筒在该处被砸断，现场瓦 斯浓度达到 1.2%，氧气浓度 19.5%，巷道被冒落区封死。
根据侦查结果，指挥部决定先进行临时支护，在冒落区头端 打井字木垛锁口，并补打锁口锚索进行补强支护。
随后，救护队 进入冒落区域侦查，测得冒落区 CH4浓度为 1.6%，O2浓度为 19%。决定对该区域进行通风，在原有直径 1000mm 风筒末端接入硬质螺纹风筒送至冒落区尾端，10 分钟后冒落区瓦斯下降至 0.5%以 下。
随后在冒落段区域上部利用井字木垛、单体液压支柱等进行 临时支护，在临时支护保护下被困区域打钻孔联系被困人员。
15 日凌晨 3 时 30 分，救援钻孔成功打通，钻孔深度约 11 米。通过 敲击钻杆与被困人员取得联系，确认有人员生还。经指挥部研究决定，从有风流泄出的冒落区右侧顶部挖掘直 径 600mm 救援通道抢救被困人员。
15 日凌晨 6 时，副大队长马红立、刘启带领雁崖中队 8 人 入井进行救援工作。
15 日下午 15 时 30 分，随着挖掘救援通道 的深入，前方煤壁先后两次垮落，造成刚刚打好的锚索、锚杆支 护失效并将与被困人员联系的钻孔堵塞。为了保证救援通道和人 员的安全，决定先停止挖掘救援通道，向顶板破碎的煤壁区域喷 注马丽散，固化煤壁，并实施分段挖掘，即固化一段煤壁，挖掘 一段通道，交替作业。
15 日 18 时 30 分，在挖掘救援通道接近 1.3 米时，再次打 通与被困人员联系的钻孔，并插入一根 2 寸空心钢管，与被困人 员进行了通话，确认 5 名人员身体状况良好。
20 时 30 分，直径 600mm 救援通道成功打通，5 名被困人员依次通过救援通道成功 脱险。
15 日 20 时 55 分，5 名被困人员全部安全升井，由 5 辆 120 救 护车转往同煤集团总医院进行观察治疗。
至此，救援工作圆满完成。
2.应急救援评估结论
接到事故报告后，塔山矿及同煤集团分别立即启动应急预 案，按照预案展开救援，截至 15 日 20 时 55 分，井下被困 5 人 全部安全升井，抢险救援工作结束。
本次事故救援，响应及时、 分工明确、处置科学、措施得当。
（三）事故报告情况
塔山矿调度室 14 时 45 分接到事故报告，18 时 42 分将事故 简要情况上报同煤集团总调度室。
19 时 02 分，同煤集团总调度 室上报山西煤矿安全监察局大同监察分局。
由于矿方在事故发生后未在规定时间内上报煤矿安全监察 机构，事故调查组认定该起事故属于迟报。
三、事故现场勘察及技术分析
（一）现场勘察情况
（二）技术原因分析
（三）事故类别
本起事故为顶板事故。
四、事故人员伤亡情况和直接经济损失
经调查核实，事故未造成人员伤亡，直接经济损失34.1945 万元
五、事故原因和性质
（一）事故直接原因
2205 运输顺槽掘进工作面没有按照设计施工，导致支护结 构失稳造成顶板冒落，是发生这起事故的直接原因。
（1）实际巷道支护施工中未打设 8.3m 锚索。
（2）冒落区内探水钻场硐室 3 组锁口三眼组合锚索共打设 了 9 根 4.3m 锚索，未打设 10.3m、8.3m、6.3m 锚索。
（3）巷道支护设计中 212#至 228#钢带上应打 2.5m 锚杆 66 根，实际为 2.5m 锚杆 40 根、2.2m 锚索 26 根；应打 8.3m、6.3m 锚索各 18 根，现场清理后发现 6.3m 锚索 7 根，4.3m 锚索 17 根， 2.0m、3.15m、4.1m 锚索共计 10 根，还有 2 根锚索未垮落。
（二）事故间接原因
1.塔山矿违规外包采掘工程 ，且日常监管不力。
（1）塔山矿作为生产矿井，违规使用外包队伍，将井下掘进工作面作为独立工程承包给中煤三建三十处塔山项目部施工。
（2）安全生产有关部门未严格按照安全生产责任制履行岗 位职责，对井下施工现场监管不到位；2205 运输顺槽掘进工作 面现场支护材料（锚索长度）使用和锚索钻孔深度检查、验收流 于形式。
（3）2205 运输顺槽掘进工作面未按规定正确安装顶板离层 仪导致监测数据无效，矿压组负责日常下井观测数据的人员仅有 6 名，人员严重不足，无法按照规定对全矿井的矿压系统和顶板 离层仪实现全覆盖观测。
（三）事故性质
经调查认定，大同煤矿集团大唐塔山矿有限公司“4·14” 顶板事故是一起责任事故。
六、事故责任人的责任认定及处理建议
（一）对中煤三建三十处相关责任人处理建议（6 人）
1.梁有全,男，1976 年 7 月出生，群众，中煤三建三十处塔 山项目部开拓二队副队长，负责协助队长做好全班的安全生产和 质量标准化工作。参与锚索支护，未严格按照作业规程设计要求 施工，采用的锚索长度不足。对事故发生负直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项 ，给予留用察看处分。
2.代港,男，1981 年 3 月出生，中共党员，中煤三建三十处 塔山项目部开拓二队队长，负责全队的安全生产工作。对支护工管理不力，对井下锚索支护施工过程管理不到位。对事故发生负 直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予留用察看处分。
3.吴孝勇,男，1979 年 2 月出生，中共党员，中煤三建三十 处塔山项目部副经理，负责项目部技术工作。井下工程质量管理 不到位。对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予留用察看处分。建议所在党组织给予相应 的党纪处分。
4.丁磊,男，1983 年 4 月出生，中共党员，中煤三建三十处 塔山项目部经理（不具备项目经理相关资质），全面负责项目部 生产、安全、经营工作。对项目部安全生产管理工作失职。对事 故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予开除处分。建议所在党组织给予相应的党 纪处分。
5.田春博,男，1968 年 12 月出生，中共党员，中煤三建三 十处塔山项目部经理，为项目部名义经理（具有一级建造师资 质）。未履行项目部经理职责。对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予记大过处分。建议所在党组织给予相应的 党纪处分。
6.胡军,男，1968 年 3 月出生，中共党员，中煤三建三十处 副处长，负责全处的安全生产工作。对塔山项目部的日常生产监 督管理和指导督促失职。对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予记过处分。建议所在党组织给予相应的党 纪处分。
（二）对大同煤矿集团大唐塔山煤矿有限公司相关责任人的 处理建议（13 人）
7.殷雄龙,男，1991 年 9 月出生，群众，塔山矿安监站安检 工，楼顶区域施工时当班安检工。安全检查流于形式，当班期间 没有对 2205 运输顺槽现场支护材料（锚索长度）使用和锚索钻 孔深度进行检查。对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予记大过处分，依据《特种作业人员安全技 术培训考核管理规定》第三十条第（三）项 ，由山西省应急管理 厅撤销其特种作业操作证。
8.刘长城，男，1993 年 1 月出生，群众，同煤实业总公司威龙公司工人（纳入塔山矿安监站统一管理），事故当日当班安 检工。安全检查流于形式，当班期间没有对 2205 运输顺槽现场 支护材料（锚索长度）使用和锚索钻孔深度进行检查。对事故发 生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予记大过处分，依据《特种作业人员安全技 术培训考核管理规定》第三十条第（三）项，由山西省应急管理 厅撤销其特种作业操作证。
9.张艳群，男，1987 年 4 月出生，中共党员，塔山矿生产 技术部技术员，负责日常矿压监测工作。对巷道矿压监测管理不 尽责，在抽检工程中未能发现 2205 运输顺槽顶板离层仪失效。对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予记过处分。
10.李叶明，男，1985 年 6 月出生，群众，塔山矿掘进管理 部科员，2205 运输顺槽包保责任人。针对 2205 运输顺槽未按照 作业规程施工、采用的锚索长度不足、支护质量不可靠等问题动 态监管缺失。对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予留用察看处分。
11.王御军，男，1985 年 12 月出生，中共党员，塔山矿生产技术部代部长，负责组织矿压监测、采掘工作面支护监测工作。日常巷道矿压监测管理不到位，对 2205 运输顺槽顶板离层仪失 效问题失察。对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予降级处分。依据《中国共产党纪律处分条 例》第一百三十三条 ，给予党内警告处分。
12.张健东，男，1987 年 5 月出生，中共党员，塔山矿掘进 管理部部长，负责掘进现场、工程质量和支护材料的监管。针对 2205 运输顺槽未按照作业规程施工、采用的锚索长度不足、支 护质量不可靠等问题动态监管缺失，对塔山矿掘进现场管理严重 失职。对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条 例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。
13.王全海，男，1972 年 9 月出生，中共党员，塔山矿安监 站第一副站长，负责全矿日常安全监督管理工作。对安检工管理 失职，未能及时发现安检工日常检查不到位。对事故发生负重要 责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予降级处分。依据《中国共产党纪律处 分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。
14.张慧臣，男，1975 年 8 月出生，中共党员，塔山矿工程 管理部部长，负责全矿工程验收及考核工作。未认真履行职责， 对 2205 运输顺槽（2020 年 3 月 19 日开工至 4 月 14 日已掘 254m， 历时 26 天）及系统巷（2019 年 12 月 11 日开工至 2020 年 3 月 15 日完工，历时 95 天）工程掌握不清，未严格履行工程质量和 现场施工材料的考核验收工作。对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条 例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。
15.闫敏，女，1984 年 6 月出生，中共党员，塔山矿经营管 理部部长，负责全矿合同管理、经营计划、招投标管理工作。未 正确履行职责，在 2205 运输顺槽未经过招标程序的情况下，对 使用外委队组先行施工未提出异议，业务能力欠缺，对于合同签 订程序不清，在调查过程中，避重就轻，不如实配合调查组工作。对 2205 运输顺槽未招标先施工负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条 例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。
16.曹东升，男，1968 年 9 月出生，中共党员，塔山矿总会计师，负责全矿招投标、合同审核签订工作。未正确履行职责， 在 2205 运输顺槽未经过招标程序的情况下，对使用外委队组先行 施工未提出异议。对 2205 运输顺槽未招标先施工负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（一）项 和第（七）项，给予记过处分。依据《中国共 产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内警告处分。依据 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项， 处罚款人民币壹万（¥10,000.00）元整。
17.张承鹏，男，1987 年 11 月出生，中共党员，塔山矿安 全副总经理兼安监站站长（2020 年 1 月任现职），负责全矿安 全生产监督管理工作。未正确履行职责，对“四位一体”开工准 入评价流于形式的问题失察，对现场生产过程中的安全监管失 职。对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（一）项和第（七）项，给予记过处分。依据《中国共产 党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内警告处分。依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，处罚款 人民币壹万（¥10,000.00）元整。
18.马有财，男，1967 年 2 月出生，中共党员，塔山矿常务 副总经理兼开拓副总经理，负责全矿的掘进工作。不能及时发现 2205 运输顺槽施工人员未按作业规程施工，未对掘进管理 部和掘进队组正确履行职责，掘进专业隐患排查和风险分级管控 不尽职。对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（一）项和第（七）项，给予记大过处分。依据《中国共 产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项， 处罚款人民币壹万（¥10,000.00）元整。
19.匡铁军，男，1978 年 3 月出生，中共党员，塔山矿党委 书记、董事长、矿长，矿井安全生产第一责任人，全面负责矿井 安全生产工作。对全矿安全生产工作管理不到位，违规使用外委 队组，掘进专业隐患排查和风险分级管控不到位，发生事故后迟 报。对事故发生负重要领导责任，对事故迟报负主要领导责任。且发生事故后拒不执行停产指令（已另案处理）。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》十二 条第（一）项和第（七）项规定，给予降级处分。依据《中国共 产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。塔山矿发生事故后迟报，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二款第（二）项 ①规定，处上一年年收入 60% 罚款，共计人民币壹拾肆万捌仟玖佰肆拾（¥148,940.00）元整。
（三）对同煤集团相关责任人的处理建议（3 人）
20.郑峰，男，1987 年 2 月出生，中共党员，同煤集团掘进 开拓办公室副主任，分管标准化工作。对 2205 运输顺槽从 3 月 19 日开口至成巷 254m 均未组织过检查，对塔山矿掘进巷道工程 质量动态管理存在盲区。对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予记过处分。
21.安涛，男，1966 年 2 月出生，中共党员，同煤集团安监 局监察四处副处长。未能及时发现 2205 运输顺槽支护不到位、 顶板离层仪失效问题。对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，给予记大过处分，依据《中国共产党纪律处分 条例》第一百三十三条，给予党内警告处分。
22. 王建峰，男，1986 年 12 月出生，中共党员，同煤集团安 全监管五人小组管理部直属二组组长。未能及时发现 2205 运输 顺槽支护不到位、顶板离层仪失效问题。对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予记大过处分。依据《中国共产党纪律 处分条例》第一百三十三条，给予党内警告处分。
（四）对有关责任单位的处理建议
1.同煤大唐塔山煤矿有限公司对事故发生负有责任，依据 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款 ①规定， 建议对同煤大唐塔山煤矿有限公司处以罚款人民币 50 万元，由 山西煤矿安全监察局大同煤矿安全监察分局负责落实。
2.对于塔山矿长期存在违规使用外包队伍施工的违法行为，山 西煤矿安全监察局大同监察分局按照有关规定立案处理。
3.同煤集团立即清退违规外包队组。
4.针对中煤三建在本起事故暴露出的问题建议移送安徽省国 资委依法依规处理。
七、防范和整改措施
(一）同煤集团所属煤矿要认真贯彻落实《国务院关于预防 煤矿生产安全事故的特别规定》的相关要求，严禁将井下采掘工 作面和井巷维修作业进行劳务承包，严格按照煤矿安全生产相关 要求组织生产作业，严格执行煤矿安全监管部门下达的指令。
(二）同煤集团要组织相关部门对所属煤矿立即开展安全生 产大检查，重点针对外包队伍施工的巷道，发现未按照规定施工 的应立即补强支护，同时督促各煤矿对所有巷道积极开展自查自 改，举一反三，防止同类事故再次发生。
(三）加强现场安全监管。
(四）严格按照设计施工。
(五）严格遵守事故上报程序。
(六）严格执行巷道矿压观测制度。