系统性红斑狼疮导致血清新型冠状病毒IgM和IgG抗体假阳性1例分析
夏成静,张润玲,刘小君,吴素芳,郭燕妳,蔡小明,瞿琴英,朱小荣
中国科学院大学深圳医院(光明)检验科
新型冠状病毒肺炎已经成为人类疾病史上的第六次大流行疾病,中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》,在原有对新型冠状病毒肺炎确诊需要核酸检测或测序基础上增加了血清学检测作为依据,即新型冠状病毒特异性IgM和IgG抗体阳性,或新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高也可确诊,并一直沿用。
血清学检测由于检测条件容易实现、速度快、可以大量检测、患者接受度高等优点,与核酸检测联合成为新型冠状病毒肺炎确诊的一种重要方法,多篇文献也肯定了血清学抗体检测在临床诊断和流行病学方面的价值[1-2],但临床应用中血清学抗体检测假阳性造成对诊断干扰的案例鲜有报道。本例患者入院时在新型冠状病毒核酸不能及时检测情况下先行血清抗体检测,可以及时获知病毒感染情况,以免造成院内感染。
1病例资料
患者,女,26岁,因“间断性胸闷气促6h余”于2020年4月27日夜间由急诊科收治入院,自诉无发热,无新型冠状病毒肺炎流行病学史。入院查体:体温37.1℃;脉搏:115次/分;血压:115/72mmHg;咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺未闻及明显干湿啰音。
血常规示:白细胞计数4.05×109/L,中性粒细胞比例62.5%,淋巴细胞比例31.6%,淋巴细胞绝对值1.28×109/L,超敏C反应蛋白(hs-CRP)25.02mg/L,B型钠尿肽(BNP)451pg/mL,电解质及肾功能正常,心肌酶谱除乳酸脱氢酶(LDH)轻度升高外,其余正常;患者诉10d前有咳嗽症状,少许咳痰,伴有肌肉酸胀,无咽痛、鼻塞、流涕等症状,现咳嗽症状明显缓解,咳痰减少。心脏彩超示:三尖瓣少量返流,心包少量积液。
于当日22:14接到危急值报告:血清新型冠状病毒IgM抗体阳性,血清新型冠状病毒IgG抗体阳性。2020年4月28日13:20第二次复查血清新型冠状病毒IgM、IgG抗体阳性;同时风湿4项检查示:C反应蛋白(CRP)30.1mg/L,类风湿因子(RF)45.8IU/mL(<40.0IU/mL正常),抗链球菌溶血素O(ASO)190.4IU/mL(<180.0IU/mL正常),抗环瓜氨酸抗体(CCP)53U/mL(<35U/mL正常);
红细胞沉降率99mm/h,肌钙蛋白、降钙素原正常,白细胞计数3.67×10 9 /L,中性粒细胞比例66.2%,淋巴细胞比例26.2%,淋巴细胞绝对值0.96×10 9 /L,免疫球蛋白IgM3.85g/L,IgG28.32g/L,IgA4.99g/L,以上指标均升高,补体C3、C4降低;胸部CT示:(1)双肺平扫未见典型新型冠状病毒肺炎影像表现;(2)双肺小叶间隔增厚,考虑间质性肺水肿;(3)左侧胸腔积液,并左肺下叶膨胀不全;(4)心包积液;(5)肝脾大。
考虑患者无新型冠状病毒肺炎相关流行病学史,继续做好自我防护,同时关注咽拭子及肛拭子新型冠状病毒核酸检测结果。2020年4月28日14:00新型冠状病毒核酸检测阴性,按照广东省新型冠状病毒肺炎防控办法,需要继续隔离医学观察14d,间隔24h后再次采集咽拭子及肛拭子。
于2020年4月28日下午进行全院大会诊,综合各科专家意见,诊断新型冠状病毒肺炎依据不足,各项免疫指标异常,IgM、IgG抗体高表达,RF升高,红细胞沉降率增加,脾脏增大,考虑为风湿免疫性疾病导致的胸腔积液、心包积液及肺部炎症。4月29日采用亚辉龙iFlash3000-A化学发光免疫分析仪检测抗双链DNA(dsDNA)抗体阳性,抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体均阳性。
2020年4月30日新型冠状病毒核酸检测阴性,结合美国风湿病学院1997年修订的系统性红斑狼疮(SLE)分类标准,11项诊断标准中符合4项:(1)浆膜炎;(2)白细胞减少,淋巴细胞减少;(3)抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性;(4)抗核抗体阳性。结合患者病史及多项检验结果诊断为SLE,再次复查新型冠状病毒核酸,结果为阴性,不考虑新型冠状病毒肺炎.
2讨论
截至2020年3月7日,国家药品监督管理局共批准新型冠状病毒抗体检测试剂5种,检测此患者标本所用试剂为英诺特(唐山)生物技术有限公司和广州万孚生物技术有限公司生产的新型冠状病毒胶体金法抗体检测试剂盒,包括在这5种试剂内,英诺特(唐山)生物技术有限公司的试剂可以分别检测血清新型冠状病毒IgM和IgG抗体,广州万孚生物技术有限公司试剂是同时检测IgM和IgG抗体。
两种试剂都是阳性,说明不是试剂差异造成,而引起抗体检测结果假阳性的常见原因如下:(1)标记抗原位点选择特异性不够,冠状病毒至少编码棘突蛋白(S蛋白)、小包膜糖蛋白(E蛋白)、膜糖蛋白(M蛋白)及核衣壳蛋白(N蛋白)4种结构蛋白,N蛋白和S蛋白是新型冠状病毒抗体检测的主要候选抗原,尤以N蛋白在β属冠状病毒中最为保守,具有很强抗原性,进行适当优化后,可作为新型冠状病毒抗体检测的抗原位点,应用S蛋白和N蛋白的融合片段作为抗原,可以提高血清学检测的特异度[3]。
虽然英诺特(唐山)生物技术有限公司试剂说明书中未指明标记抗原的成分,但明确指出常见β属冠状病毒HKU1、OC43及NL63、229E等其他冠状病毒IgM与IgG抗体与试剂标记抗原无交叉反应,但未指明与新型冠状病毒氨基酸序列同源性最高的严重急性呼吸综合征病毒(SARS-CoV)是否有交叉反应,但根据病情可以排除SARS-CoV感染的可能,所以可以排除其他冠状病毒感染引起假阳性。
(2)体内存在自身抗体、嗜异性抗体等,RF是一种抗人或动物IgG分子Fc片段的抗体,在SLE等风湿免疫性疾病患者血清中常大量存在,可与许多动物免疫球蛋白的Fc和Fab表位非特异结合,同时桥联标记抗原,从而引起假阳性,干扰测定[4-5]。
此患者诊断为SLE并且RF升高,多项抗核抗体阳性,免疫球蛋白升高,可见免疫系统已经诱导体细胞突变,产生各种非特异性的抗体,如果产生可以与标记抗原结合的抗体,就会产生假阳性结果,从而影响临床的诊断,此患者体内的RF等自身抗体不仅影响到新型冠状病毒抗体的检测,同时D-二聚体也假性升高,呼吸道病原体9项检测同时假阳性,从另一方面也证明了自身抗体对新型冠状病毒抗体检测的干扰。
所以,新型冠状病毒胶体金法抗体检测试剂盒都在说明书上清楚写明仅用作对新型冠状病毒核酸检测阴性疑似病例的补充检测,或在疑似病例诊断中与核酸检测协同使用,不能作为新型冠状病毒肺炎确诊和排除的依据,不适用于一般人群的筛查,建议结合临床表现和其他实验室检测进行综合分析。
因此,新型冠状病毒核酸与抗体联合检测尤为重要,联合检测可提高诊断效率,既可以避免核酸检测结果假阴性引起的漏诊,造成疾病的扩散和疫情的暴发,又可以避免抗体假阳性造成不必要的恐慌和防控资源的浪费,表1为新型冠状病毒核酸与抗体检测不同结果的解读[6]。
3展望
有报道称化学发光免疫分析法用于新型冠状病毒抗体检测有更高的灵敏度和特异度,以及更宽的线性范围,结果更稳定[7-8],能够为实验室提供更好的选择,同时用适当浓度的尿素裂解可以避免RF引起的假阳性[5],但操作复杂,所以相关医疗机构应尽早建立新型冠状病毒核酸和血清抗体联合检测方法,既可以避免一种技术的弊端,又可指导临床对疾病进展的判断。同时应尽快建立试剂评价的血清盘,两者协同使用,取长补短,为取得抗疫的最终胜利提供强有力的保障。
参考文献：略
来源：《检验医学与临床》杂志
编辑：姜旭
审阅：管佩钰