为共同推动我国下肢静脉疾病诊疗规范化、国际化，2020年首届“下肢静脉疾病”系列论坛成功举行。本次论坛群英荟萃、智慧激荡，国内外专家齐聚，分别邀请到上海长海医院陆清声教授、欧洲静脉论坛侯任主席Dr.Giovanni Mosti教授、上海交通大学附属第六人民医院梅家才教授、上海长海医院梅志军教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院黄晟教授、北京医院李拥军教授、广州市妇女儿童医疗中心黄建忠教授、上海长海医院李海燕护士长、首都医科大学宣武医院郭连瑞教授、上海市中西医结合医院曹烨民教授、浙江大学附属医学院邵逸夫医院朱越锋教授等专家，分别围绕“下肢静脉曲张之压力治疗”“下肢深静脉血栓之压力治疗”“下肢静脉溃疡之压力治疗”三个主题展开了分享与讨论！现开设“下肢静脉疾病论坛”专题报道，向各位同仁分享大咖们的宝贵诊疗经验。
下肢静脉曲张之压力治疗
一、下肢静脉曲张的非手术治疗之压力治疗
1、压力等级选择在压力分级方面存在一定的混乱，需要综合考虑患者的情况，如性别、年龄、工作等，制定个体化的压力选择。
（1）Ⅰ级：轻微下肢静脉曲张者；
（2）Ⅱ级中压：轻中度下肢静脉曲张者；
（3）Ⅱ级高压：下肢静脉曲张伴色素沉着/皮肤营养性改变者；
（4）Ⅲ级及以上：下肢静脉曲张溃疡或溃疡反复发作者，当压力>40 mm Hg难以穿戴时，可选用2双相对低级别的压力袜。
以迈的压力袜为例：
（1）毛细血管扩张或网状静脉者，用于预防下肢肿胀、疼痛和沉重感，建议选择Ⅰ级/Ⅱ级压力袜，肿势严重者选择Ⅱ级压力袜；
（2）更严重的静脉曲张者建议选择Ⅱ级/Ⅲ级，有水肿的情况下建议选择Ⅲ级；
（3）伴溃疡者需要用低弹高压的弹力绷带或者压力袜，建议使用Ⅳ级压力；
（4）为改善下肢静脉溃疡患者穿戴高等级压力袜的舒适度，提高患者换药依从性，可考虑使用2双相对低级别的压力袜，来保证日间40~50mm Hg的腿部压力，同时夜间可以穿戴20~30mm Hg较舒适的压力袜过夜，如迈的elastic kits两层压力袜。
2、长度的选择
（1）根据病变部位不同，可以选择短筒、长筒以及连裤袜，切不可选择中间一段的压力袜，会造成远端静脉回流障碍，加重病情；
（2）短筒袜也可以达到改善血液循环，增加血液回流的作用；
（3）病位在小腿下部1/3，可以选择短筒袜，超过小腿下1/3应选择长筒袜。
3、压力袜的穿戴时长
（1）穿压力袜的最佳时机：早上起床时或在穿戴压力袜前抬腿5-10分钟；
（2）通常压力袜穿着的时间不建议≥12小时/天，如须长时间穿着，可以选择间歇穿戴，即每间隔4小时放松一次。
二、下肢静脉曲张术后的压力治疗
静脉曲张术后加压可以达到压迫止血、早期下床、减轻水肿、预防静脉炎、保证闭合效果、减轻酸胀疼痛、预防血栓的作用。压力治疗是静脉曲张微创治疗手术的延续，术后压力治疗至少持续1个月，可考虑使用Ⅱ级压力治疗。
1、下肢曲张静脉剥脱术后的压力治疗
1.1术后穿戴技术要点
（1）尽量彻底止血，静脉残端结扎或电凝，挤尽皮下积血；
（2）伤口封闭，用组织胶粘合或创可贴拉拢；
（3）偏心压迫，可以用敷贴贴住，避免纱布边缘翘起；
（4）可以衬一双丝袜，方便穿压力袜；
（5）如果担心压力不够，可以在袜子外面再缠一道绷带。
1.2术后穿着时长
（1）如果外层加了绷带，可在次日自行取掉；
（2）前三天最好持续穿压力袜（打硬化剂的长一点更好）；
（3）第四天开始若觉得紧，可以白天穿晚上脱，若无不适，不脱也可；
（4）一般要求穿着2-4周；
（5）后期根据情况更换Ⅰ级压力袜，并建议长期穿着。
1.3注意事项：
（1）防滑硅胶容易过敏，可以反过来穿；
（2）年龄大、皮肤质地差者应选高顺应性的款式，并嘱密切观察，有不适随时脱下；
（3）有疼痛或其他不适要随时脱下；
（4）嘱咐患者需经常将压力袜拉平整。
2、下肢曲张静脉剥脱术后或合并溃疡的压力治疗
（1）除常规术后侧方压迫和棉垫+弹力绷带压迫外，为方便伤口换药等处理，适当延长弹力绷带的使用时长，较晚换用压力袜；
（2）部分溃疡愈合耗时较长的患者，建议其创面渗液较少时再换用压力袜；
（3）术后血栓性静脉炎、疼痛严重者，换用压力袜的时间也适当推迟。
3、下肢曲张静脉硬化治疗后的压力治疗
（1）硬化治疗后，在注射部位局部压迫5～10分钟，再用弹力绷带自远端向近端包扎下肢，黄晟专家的经验是在注射部位局部压迫1分钟，局部再用小纱垫和弹力绷带压迫，外穿压力袜，行走半小时。48h后解除纱垫，改为白天穿压力袜至少1个月，并注意血栓性静脉炎和皮肤硬结的发生；
（2）弹力绷带持续包扎3～7天后改为白天穿压力袜至少1个月，以避免或减少残留血栓、血栓性静脉炎和皮肤色素沉着的发生；
（3）治疗后的1个月内避免过重负荷，避免长途旅行；
（4）考虑到患者的舒适度，建议选择长筒压力袜为主。
4、下肢静脉激光闭合或射频闭合联合硬化剂治疗后的压力治疗
（1）局部硬化注射部位侧方压迫，外包棉垫，再用弹力绷带自远端向近端包扎下肢；
（2）弹力绷带持续包扎3天后改为白天穿压力袜至少4-6周；
（3）治疗后的2周内以轻体力活动为主。
下肢深静脉血栓之压力治疗
一、深静脉血栓（DVT）的预防
1、一般原则
（1）用于VTE预防时，有血栓风险的外科手术患者、lCU及其他入院患者，自入院起即应考虑穿梯度压力袜（GCS），除非存在禁忌证；
（2）对于DVT高风险患者，压力袜能够配合抗凝药物起到预防作用；
（3）对于充血性心衰患者，如果有较好的药物预防方法，不建议使用加压治疗；
（4）一般选择长筒压力袜来达到更好的DVT预防疗效；
（5）卧床患者选择Ⅰ级压力袜耐受性较好；
（6）若患者可以下床活动，应该选择Ⅱ级中压压力袜进行预防；
（7）高风险患者出院后要使用抗血栓压力袜预防DVT直至可以自由行走活动。
2、手术患者
（1）患者在手术前及手术后当天要穿压力袜，直到出院；
（2）术后马上加压治疗，患者血栓的进展更慢；
（3）盆腔、腹腔手术的患者，在术中穿压力袜非常必要；
（4）如果梯度压力袜（GCS）作为术后治疗的一部分，则术前就应尽可能让患者穿着；
（5）对于DVT高风险患者，手术时要特别注意出血的风险，一般要同时使用低分子肝素和压力袜。
二、深静脉血栓（DVT）的压力治疗
1、压力治疗原则
（1）对于所有下肢深静脉血栓的急性患者，无论病情严重与否，都应立即给予压迫，目前尚无证据表明DVT急性期穿压力袜会挤压血栓导致PE；
（2）对于慢性DVT，建议确诊后尽快穿着梯度压力袜（GCS）；
（3）从机理角度，压力袜是压缩静脉口径，而非挤压肌肉；
（4）尽早地使用压力袜对防止血栓的蔓延和预防PTS有益；
（5）目前尚无数据表明绷带比压力袜更有效，若医生对绷带更了解以及拥有专业的护士操作推荐使用绷带，其他可以选择压力袜；
（6）如果是急性期，水肿期，治疗过程中周径变化很大，最适合选择绷带。
2、压力等级
（1）急性期最好选择Ⅱ级长筒压力袜，伴有溃疡时，选择Ⅲ级或以上压力袜，但须排除动脉问题；
（2）若患者在血栓后未进行正规治疗，导致溃疡，建议予Ⅱ级高压或者Ⅲ级压力袜。
3、穿戴时长
（1）压力治疗至少一年，一般要进行压力治疗2年来预防PTS，治疗时根据Villalta分数值可以适当地减少2年的治疗时间。Villalta分数<4的患者治疗时间可以<2年；
（2）确诊的DVT患者立刻进行压力治疗，至少开1年压力治疗的处方，若患者有疼痛和肿胀感，则再开1年的处方。
4、梯度压力袜（GCS）对急性期DVT患者的获益
（1）DVT诊断后立即采取加压措施有效减少残余静脉血栓发生；
（2）梯度压力袜（GCS）降低50%的PTS发生；
（3）梯度压力袜（GCS）减轻急性期DVT患者症状；
（4）压力袜结合步行锻炼更有助于DVT患者恢复；
（5）早期应用梯度压力袜（GCS）可改善血栓进展；
（6）高压压力袜mediven struva 35（脚踝处35 mm Hg）可改善DVT急性期患者生活质量。
三、深静脉血栓后综合征（PTS）的压力治疗
1、压力治疗原则
有PTS的患者生存质量低，预防是最好的治疗。研究表明进行2年的压力治疗，患者PTS发生风险降低50%，因此，患者确诊DVT后要尽早穿医用级别压力袜进行治疗，预防DVT并发PTS，尤其是有症状的DVT患者。
2、压力等级
预防PTS发生时通常选择Ⅱ级压力，大概在23 mm Hg左右，如果患者感觉不适，可以下降到18 mm Hg左右，要注重患者的接受心理，以达到更好的治疗效果。
3、压力袜长度
（1）一般根据症状部位选袜子长度，如果病人大腿上方有表浅静脉曲张，建议连裤袜；一般髂静脉血栓没有臀部曲张，长筒袜即可；
（2）血栓部位到达下腔静脉，或是淋巴肿，有肿瘤，血管畸形（如KT综合症）或其他问题的患者，可以考虑使用连裤袜。
4、穿戴时长
（1）患者的治疗依存性与疗效呈正相关，需要每周至少穿戴6天压力袜；
（2）患者存在色素沉着时，应该一直穿戴压力袜进行预防；
（3）可以考虑适当降低压力来适应日常，健康人应用压力治疗也可获益，可减轻相关疾病的发生。
下肢静脉溃疡之压力治疗
一、一般原则
1、压力治疗是静脉溃疡的主要治疗方法，建议症状性静脉曲张患者采用中等压力(20-30 mm Hg)，推荐将压力疗法作为浅静脉消融术后的辅助治疗措施以预防溃疡复发；
2、下肢静脉性溃疡患者应当常规使用压力治疗以增加溃疡愈合率，治疗压力应至少维持在踝压水平30 mm Hg以上；
3、对于溃疡已愈合的患者应继续使用压力治疗以减少溃疡的复发率；
4、压力袜和间歇充气压力治疗（IPC）联合使用能增加溃疡愈合率；
5、对于存在外周动脉疾病的患者，如踝肱指数≤ 0.5或绝对踝部压力<60 mm Hg，不建议使用压力治疗；
6、早期并发浅静脉炎、变应性皮肤血管炎，在压力耐受的情况下越早使用压力袜（Ⅲ级）越好；
7、需要根据患者血流动力学以及患者的舒适度，选择弹力绷带或者非弹力绷带；
8、下肢静脉溃疡早期应用可拉伸压力较大的压力袜，后期进行适当压力调整；
9、对于下肢静脉溃疡的患者，溃疡面积超过20 c㎡，且时间超过6个月，应选择非弹力绷带*（如，迈的公司Circaid产品）；如果是新发溃疡，面积大小为4-10 c㎡，可以用弹性器具；
10、对于合并糖尿病或水肿的下肢静脉溃疡患者，需要更精准的压力治疗。*非弹力绷带：具有低延展性、低顺应性、低弹性、高工作压的特点
二、下肢静脉畸形伴溃疡的压力治疗
1、静脉畸形出现下肢静脉溃疡的患者，急性期需要根据患者耐受性来选择压力等级，压力等级一般高于静脉回流的压力；
2、静脉畸形患者压力治疗应选择稍微高的压力等级，且应用压力袜基础上加上绷带的复合型治疗方式效果较好。
三、下肢静脉溃疡伴有糖尿病足的压力治疗
1、下肢静脉溃疡（VLU）愈合后，如果患者不遵守使用压力袜，复发率会高出2-20倍；
2、具有外周动脉疾病的患者，并不完全是压力治疗的禁忌症，也就是伴有静脉性溃疡的外周动脉疾病的患者，包括糖尿病足，压力治疗仍然是可以进行的，在使用正确的压力治疗的同时，不光可以治疗静脉溃疡，还可以改善溃疡局部动脉的血供；
3、合并外周动脉疾病患者压力治疗时，灌注压比踝臂血压指数（ABPI）更重要，在压力等级选择之前，需要结合两个压力值的情况，以避免患者的损伤；
4、对于糖尿病合并局部坏死的患者，一定要明确患者的压力水平，相比ABPI还要在测量脚趾的压力前提下，再选择合适压力治疗；
5、对有静脉水肿并伴有轻中度外周动脉疾病（PAD）或糖尿病的患者来说：医用压力袜在压力等级I和压力等级Ⅱ水平下是安全可行的。
四、淋巴管畸形（LM）的压力治疗
1、淋巴管畸形的压力治疗的压力范围选择30-40mm Hg，评估动脉功能好的前提下，可选择更高的压力等级，将取得更好效果；
2、可调节压力装置系统可以分段调节压力，比压力袜更加牢固，可减少对患者运动的影响，如迈的公司Circaid产品；
3、对于合并高血压或糖尿病患者，应注意药物引起的水肿情况，选择压力袜治疗时应考虑对静脉回流，关节稳定及肿胀消退有帮助；
4、淋巴水肿的压力治疗要及早开展，对于降压药物引起的水肿的患者，使用压力治疗也可以使水肿消退；
5、对于合并糖尿病或淋巴水肿的下肢静脉溃疡患者，排除严重神经病变者均可以使用压力治疗，可以明确的是有压力比没有压力强。