近日，临沂多部门联合发布通知，将进一步完善我市大病保险制度，其中包含调整大病保险合规费用范围、完善大病保险支付政策等多个方面，一起来看看吧。
临沂居民大病保险发生新变化
1 调整大病保险合规费用范围。
提高大病保险资金使用效益，继续保留我省大病保险原有药品，适当增加群众急需的特殊疗效药品，通过省统一谈判将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品纳入大病保险保障范围。
我市执行由 省医疗保障局会同有关部门组织专家评审确定的具体药品品种和谈判价格。上述谈判药品继续实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围。
2 完善大病保险支付政策。
根据大病保险药品价格、用量 和基金使用情况制定大病保险资金支付政策。
一是对我省大病保 险原有特殊疗效药品支付政策调整为，起付标准 2 万元以上的部 分支付比例由 60%提高至 80%，一个医疗年度内每人最高支付限额由 20 万元提高至 40 万元。
二是对治疗戈谢病、庞贝氏病和 法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为 2 万元，2 万元-40 万元以 下的部分支付 80%，40 万元（含）以上的部分支付 85%，一个 医疗年度内每人最高支付 90 万元。
根据我市职工大病保险筹资标准和职工大病保险支撑能力，将参保职工政策范围内住院、门诊慢性病个人负担费用（含职工 大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用，下 同）纳入职工大病保险支付范围。
经职工基本医保、大额医疗补 助、机关企事业单位医疗补助报销后职工个人负担的合规医疗费用由职工大病保险进行补偿，设 2 万元起付线，2 万元以上部分 支付 75%，一个医疗年度内职工大病住院费用最高支付限额 20万元，并建立动态调整机制，适时对职工大病保险补偿标准进行 调整。
3 规范机关企事业单位医疗补助待遇。
参加机关企事业单 位医疗补助的在职人员，基本医保符合政策规定的费用报销比例相应提高 5%（退休人员提高 2.5%）；
超过基本医保与大额医疗费用补助累计最高限额 50 万元以上的合规医疗费用，住院（含 门诊慢性病）报销比例为 90%，上不封顶。
4 改革承办招标方式。
自 2021 年起，职工、居民大病保 险承办商业保险机构不再进行全省统一招标，由市里按照法律法 规，依程序组织招标，统一选定。
充分考虑服务的延续性、稳定 性、专业性，职工、居民大病保险分险种分别各招标 1 家商业保 险机构承办，招标服务期限为 3 年。
2020 年 12 月底前完成招标选定工作，要切实做好承办对接和风险防范等工作，确保参保群 众待遇保障和经办服务无缝衔接。组织开展招标前，要充分评估 论证，基于基本医保历史经验数据开展方案测算，科学确定招标 需求和办法。
按照有关规定，在做好往年大病保险资金清算基础 上开展承办招标工作。
5 建立盈亏动态调节机制。
大病保险资金收支以市为单位 进行核算。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构承办大病保险的成本和盈利，不得超过市当年筹集大病保险资金总额的 2%；
当年大病保险资金结余超过 2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支 4%以 上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在4%（含）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在 4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。
要在大病保险承办合同中载明盈亏比例和承担办法，经考核评估后确认商业保 险机构盈余、亏损，每年要对上一年度大病保险资金进行清算。
6 健全第三方评估机制。
市医疗保障部门负责加强对大病保险承办工作的协调指导和监督管理。强化合同管理，由医疗保障部门与商业保险机构签定大病保险承办合同，明确合同双方权责义务。
医保经办机构要按照合同约定，及时拨付大病保险资金，实现信息系统对接和相关数据及时交换，理顺资金支付和结算流程。商业保险机构要健全内控制度，自觉接受各级医疗保障部门 的监督管理，建立协作机制，提升经办服务水平，按照规定及时 支付大病保险待遇，加大医疗费用审核力度，严防不合理支出和 违规支出。
省医疗保障局建立大病保险第三方评估机制，通过政府购买 服务方式，委托具有相应资质和能力的第三方机构，每年对各市大病保险运行及承办机构管理服务情况进行评估，对违反合同约 定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，按照合同约定提前 终止或解除合同，并依法追究责任。
7 加强医疗费用管控。
医疗保障部门要将大病保险费用纳入定点医疗机构总额预算管理，完善大病保险特殊疗效药品管理 服务措施，加快推进医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服 务行为的监管。
财政部门要加强大病保险资金监督，制定大病保 险资金财务列支和会计核算办法。
卫生健康部门要加大对医疗服务行为的监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用 不合理增长，支持大病保险药品在医疗机构采购使用。
银行保险 监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理，严格成本核算，规范运行和管理服务，降低大病保险运营成本。
省政府解读《实施意见》
近日，中共山东省委、山东省人民政府印发《贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》（以下简称《实施意见》）。山东省政府新闻办召开发布会解读《实施意见》有关内容，并回答记者提问。
山东省医保局党组书记、局长张宁波表示，2021年按照《实施意见》的部署要求，将重点推进以下10个方面的工作：
重点推进以下10个方面的工作
提高城乡居民基本医保筹资水平。政府补助标准从每人每年不低于550元提高到不低于580元。
提高门诊和大病保险保障水平。会同有关部门加快疾病筛查，将肺结核、慢性病毒性肝炎等更多门诊花费较大的慢特病纳入医保支付。将戈谢病、庞贝氏病、法布雷病等罕见病特效药纳入大病保险保障范围。优化医疗保障政策结构，进一步提高普通门诊保障水平。
健全重大疫情医疗救治费用保障机制。建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。
完善长期护理保险制度。建立完善不同失能等级和护理模式管理服务标准体系，实现职工长期护理保险全覆盖，稳步推进居民长期护理保险试点。
推动解决不平衡不充分的问题。建立省级医疗保障待遇基本清单制度，规范各级政府决策权限。统一全省基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三大目录。
深化医保支付方式改革和医疗服务价格改革。全面开展按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费，推动有条件的地市正式付费运行。适时调整医疗服务价格。
完善医保基金监管制度体系。制定出台《山东省医疗保障基金监督管理办法》。建立定点医药机构、医药企业、医保医师药师、参保人员信用体系。全面建成全省统一的医保智能监控系统，实现事前、事中、事后全过程监管。建立信息强制披露制度，依法依规公开定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。
深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。积极落实国家集采中选结果，启动第二批省级集中带量采购工作。建立全省统一的药械结算监管平台，设立省市两级结算中心，先行开展国家和省集中带量采购药品、高值医用耗材直接结算工作。
加强医保信息化建设。建成全省标准统一、兼容高效、便捷安全、数据共享、互联互通的医保信息平台。医保经办业务全面实现网上办、掌上办。
提升医保公共管理服务水平。实现居民基本医保参保登记、医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项“跨省通办”，全面开展普通门诊省内及跨省联网直接结算，实现职工医保个人账户省内“一卡通行”。
信息来源：临沂市医疗保障局、济宁焦点网