一、基本案情
钱某主因便血、里急后重于2011年4月就诊x总医院普外科。行肛门指诊发现距肛门口4cm质硬肿物，考虑直肠恶性肿瘤。20ll年5月27日入住x总医院普外科，直肠镜下行肿物活检术，病理报告为（直肠）腺癌。2011年6月2日行直肠根治术。2011年8月17日、2011年9月7日行第1-2周期化疗，2011年9月28日第3周期化疗，2011年10月26日第4周期化疗。
2012年1月17日肝脏增强MRI提示肝右叶多发转移瘤，2012年2月1日至2012年2月16日行肝转移癌伽玛刀治疗。2012-04-17复查肝脏增强MRI提示：肝右叶多发转移瘤伽玛刀治疗后改变，治疗后病灶消失；胆囊窝外侧小结节病变明显增大，肝左叶内另一新发小结节病变。2012年6月11日、2012年6月18日分两次在x医院行肝转移癌射频消融治疗。
2012年7月4日开始第l周期西妥昔单抗+伊立替康化疗，2012年7月25日开始第2周期治疗，2012年8月15日开始第3周期治疗，后未继续治疗。2012年11月22日全身PET/CT提示肿瘤肝转移、骨转移、盆腔转移。继续行第4-8周期西妥昔单抗+伊立替康方案治疗，2013年6月27日腹部超声提示肝脏转移瘤较前明显增多、增大，于2013年7月19日至2013年7月30日行亍肝左叶转移癌射波刀治疗，2013年8月29日至2013年9月5日行肝右叶转移癌射波刀治疗。
2013年10月13日开始出现上腹饱胀，进食后恶心、呕吐，给予抑酸、静脉营养支持治疗，2013年10月14日腹部CT提示肝脏巨大转移瘤，肝左叶肿瘤紧邻胃窦部。2013-11-08开始患者神智转差，浅昏迷，舌后坠、呼吸急促、潮式呼吸，考虑呼吸性酸中毒，报病重，改面罩吸氧为鼻导管吸氧，并予适量甘露醇脱水治疗。2013年11月10日，宣布患者临床死亡。
二、患方观点
被告在没有签署知情同意书情况下进行化疗，违背患者本人意愿，过度医疗。违规进行化疗和辅助治疗，未按照药品说明书、禁忌症及注意事项进行规范治疗，违规使用药品657776.7元，其中包括未曾使用过的昂贵的生血康。在没有必要换药也未换药的情况下，记录每日换药1-3次，并要求我们支付了未发生的敷料费193479元、换药费用4510元。
原告认为x总医院给钱某使用西妥单抗99支，每支4500余元，仅此一项费用近50万元，实际使用在患者身上不可能这么多，且使用昂贵药品没有告知家属或患者，也没有家属或患者签字同意。原告向本院提出诉讼请求：1、x总医院返还我们违规收取的药品费657776.7元；2、x总医院返还我们未发生的敷料费193479元、换药费4510元；3、x总医院返还我们利息369865元。
三、医方观点
诊疗经过以病历记载为准。我方诊疗符合规范，没有任何违反诊疗常规的行为。原告称没有签署正规的知情同意书，不知道具体指什么，在患者住院期间进行放疗、化疗、器官插管、放弃治疗、尸体解剖等等都有家属签字。
知情同意书可以由患者本人签字，也可以由其直系亲属签字，不需要授权。患者授权只是为了在有众多直系亲属的情况下，为了方便医生沟通和尊重患者本人意思才签订授权书，没有授权书的情况下，任何一个亲属都可以签订知情同意书，这是法定权利。
关于药物的使用，我方认为都有相应的适应症，都符合诊疗规范。关于换药费、敷料费，因为患者的儿子钱某3当时是我院院长，为了给患者按军队免费病人进行收费，所以将床位费按照敷料费、换药费进行了套收，这些费用并非违规收取或者未实际发生，而是对实际发生的费用换了名称进行记录，所以原告的诉讼请求没有法律和事实依据，不同意原告的全部诉讼请求。
四、鉴定意见
钱某在2016年6月20日至7月12日期间白细胞及中性粒细胞百分数并未下降，因此6月28日医嘱上生血康口服液没有使用的适应症；注射用胸腺法新使用是希望提高肿瘤患者的免疫力，但是在其说明书上没有肿瘤患者使用的适应症，属于超说明书用药；没有证据表明钱某有白细胞和血小板减少，因此注射用复合辅酶没有适应症。
脂溶性维生素注射液/溶水性维生素，在钱某能口服时使用静脉给药，其使用存在不当；脱氧核苷酸钠注射液没有白细胞缺乏的适应症，且肝功能损害可以选择医保用药，且经济有效的还原型谷胱甘肽；异甘草酸镁限在其使用上没有适应症。故不合理及没有适应症药物的金额为85595.69元。
在钱某16次住院病历中，没有发现换药的病程记录，无法明确换药的部位和范围，故无法判断其敷料费193479元、换药费4510元的使用合理性。
五、庭审意见
虽双方对该鉴定意见书提出异议，但经本院审查，符合有关鉴定意见审核认定的规定，故本院认定该鉴定机构作出的鉴定具有证明力，对专家分析意见予以采信。鉴此，对原告主张的违规收取的药品费，本院确认为85595.69元。
就原告主张的敷料费193479元，本院认为，x总医院主张患者存在将床位费按照敷料费、换药费进行套收的情况，原告虽对此不予认可，但是其提交的192000元x资金往来结算票据中项目部分明确记载为“上交敷料抵扣挂床费”，该证据载明的内容与x总医院的抗辩内容一致，原告另主张1479元差额已经在包含在之前缴纳的费用中，本院不予支持。
鉴定意见书中载明因在钱某16次住院病历中没有发现换药的病程记录，无法明确换药的部位和范围，故无法判断换药费4510元的使用合理性。虽x总医院自主张患者因直肠癌手术后需要更换尿袋，护士根据医嘱更换尿袋，所以有换药费，病程中不可能记录这些。但是，因病程记录并未有此部分换药内容的体现，故本院对x总医院的该项主张无法采信，无法确认x总医院收取换药费4510元具备合理性，故本院判令x总医院还应向原告返还换药费4510元。
六、法院判决
二〇一九年六月十三日法院判决，x总医院向原告返还医疗费共计90105.69元。