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病例简介
57岁女性，因“胸痛数小时”入急诊室就诊。既往血脂异常、吸烟，有反复发作心悸病史，1次晕厥史。
入院心电图（图1A）显示，窦性心律伴下壁导联ST段抬高。此外，心电图的PR间期较短（110 ms），电轴右偏，宽QRS波（130 ms），V1-V6、II、III、aVF导联有正向的delta波，I和aVL导联有负向的delta波，符合左侧旁道引起的明显预激。
图1 A，胸痛时的12导联心电图；B，成功溶栓后的12导联心电图
溶栓成功后，患者被转入三级医院。溶栓后的心电图（图1B）显示，窦性心律，电轴正常，QRS波变窄（100 ms），PR间期短。与先前心电图相比，有轻微的预激和delta波，下壁导联ST段抬高恢复正常。值得注意的是，V6导联中无间隔Q波，这支持预激的存在，即使是很轻微的预激。
冠脉造影显示，右冠状动脉（RCA）中段有一处严重狭窄，置入了药物洗脱支架（DES）。
电生理检查证实，患者的HV间期较短（35 ms），与预激相符。考虑到患者的临床病史，及应用低剂量异丙肾上腺素治疗后顺行有效不应期较短（250 ms），故在二尖瓣环外侧成功进行射频消融（图2A）。消融后的心电图如图2B所示。
RCA中段完全闭塞导致的房室结（AVN）缺血，造成AVN传导减慢甚至完全阻滞，在下壁心梗中并不少见。然而，由于存在左外侧旁路，患者未出现任何类型的房室传导阻滞，同时旁路传导也完全显现出来。
图2 A，消融及心房起搏时的心电图和腔内心电图：射频消融4.5s后，预激消失；B，消融后的12导联心电图
突发的心梗让隐藏的旁路无处遁形。
关于预激和心肌梗死的复杂纠葛，请查阅：
知识链接：预激
在正常房室传导系统之外，如存在其他异常房室之间的传导通路，心房冲动可经异常通路提前激动心室肌，在心电图上表现为提前出现的（PR间期变短）宽大畸形QRS波，以及继发性ST-T改变，称为心室预激（简称预激）。
当心电图预激现象同时伴有旁路参与的心动过速时，则称为预激综合征，又称Wolf-Parkinson-White综合征（WPW综合征）。WPW综合征的发病率为0.1-3.0/1000，与心脏猝死具有一定的相关性。
最常见的异常传导通路为房室旁路，可存在于左右房室环的任何部位；少见异常传导通路包括房束旁路（心房-束支）、结室（房室结-心室）或结束（房室结-束支）等，多位于三尖瓣环。
显性预激的窦性心律心电图特征为：①PR间期短于0.12 s；②QRS波群起始部分粗钝，呈delta波，QRS波群宽度可超过0.12 s，但终末部分正常；③ST段和T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。
根据心前区导联QRS波群形态，可分为两型：A型在V1导联QRS波群主波向上，预激发生在左心室或右心室后底部（图3，相对多见）；B型QRS波群主波向下，预激发生在右心室前侧壁。最常见的预激综合征类型为预激伴房室折返性心动过速。
图3 A型预激综合征心电图表现
医脉通编译自：
[1] Roi Westreich, Yigal Abramowitz, Moti Haim. Inferior wall STEMI exposing a concealed problem: what's hiding beneath the surface? European Heart Journal-Case Reports. 2020; 4(6): 1-3.
[2] 刘少稳. 预激综合征基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2020, 19(06): 482-485.