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缺血性卒中复发与斑块易损性相关，氧化应激影响斑块稳定性。
在第六届中国卒中学会学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA & TISC 2020）上，首都医科大学附属北京天坛医院的赵性泉教授就《动脉粥样硬化斑块患者的管理》做了专题报告。本文将报告内容整理如下。
斑块是动脉粥样硬化进展的重要表现，颈动脉是动脉粥样硬化早期好发部位之一，其颅外段位置表浅，易于探察，因此颈动脉斑块可作为反映全身动脉粥样硬化的“窗口”。
颈动脉粥样硬化斑块与缺血性卒中的发生发展密切相关：①不稳定斑块破裂脱落，形成微栓子，随血液到达颅内致使颅内血管栓塞，发生缺血性卒中；②颈动脉粥样硬化斑块形成后，管腔狭窄加重或闭塞，血流进行性下降，颅内灌注压不足，末梢低灌注，导致缺血性卒中的发生。
我国成人中近1/3存在颈动脉斑块。研究发现，颈动脉斑块可使老年人卒中和脑梗死风险增加约1.5倍。《2016 ESC/EAS血脂异常管理指南》指出，影像学检查确诊心血管疾病患者时，如冠脉造影或颈动脉超声检查发现明显的斑块（与临床事件具有强相关性），即属于极高危人群。
早期筛查
《中国健康体检人群颈动脉超声检查规范》指出，颈动脉超声检查应包括以下人群：①高血压、冠心病、卒中和糖尿病风险人群；②吸烟、超重、肥胖等高风险人群；③心血管综合风险评估为中度风险以上人群；④其他中年及中年以上适宜人群。
就诊患者中，如有以下临床症状或一项及以上危险因素者，建议进行颈动脉超声筛查：①临床症状：体位性眩晕、头晕、眩晕、肢体麻木等脑缺血症状；②危险因素：高血压、吸烟、年龄、糖尿病、高胆固醇血症等。
研究发现，卒中复发与斑块易损密切相关，70%~80%血管事件是由易损斑块破裂引起的血栓形成。而氧化低密度脂蛋白（oxLDL）可促进炎症和易损斑块的发生。SOS-STROKE研究结果证实，有斑块卒中患者oxLDL水平显著升高。进一步研究发现，年龄和氧化应激是斑块形成的两大影响因素，其他多种危险因素不影响斑块形成；氧化应激为斑块稳定性的强影响因素，其他多种危险因素不影响斑块稳定性。
治疗原则
1. 颈动脉内中膜增厚的治疗
对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗。
对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性卒中，建议使用他汀类药物治疗。
2. 颈动脉斑块的治疗
对于颈动脉斑块患者，无缺血性卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8 mmol/L以下。对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物。
对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性卒中，建议使用他汀类药物治疗，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。
3. 颈动脉颅外段狭窄的颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）治疗
对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素。
对于有症状颈动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。
对于颈动脉狭窄的CEA和CAS的治疗，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》。
4. 椎动脉颅外段狭窄的治疗
对于无症状椎动脉狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素。
对于有症状椎动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。
对于椎动脉狭窄的的支架介入治疗，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》。
5. 锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄的治疗
对锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素。
对于有症状的锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，推荐抗血小板、他汀等药物治疗。
锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄（＞70%）并发锁骨下动脉盗血综合征时，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，建议使用支架或CEA治疗。
6. 颅内动脉狭窄的治疗
对于无症状性颅内动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素。
对于有症状性颅内动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。
对于症状性颅内动脉重度狭窄（70%），在药物防治无效时，对介入手术风险较低者，可选择血管内介入治疗，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》。
对于动脉硬化的管理，在ASA（抗血小板药+他汀类+降压药）的基础上，王拥军院长提出优化卒中二级预防新方案——ASP/ASAP，新方案中加入了抗氧化药物普罗布考。普罗布考是一种抗动脉粥样硬化抗氧化药物，与他汀类药物联合应用可协同增效。研究证实，普罗布考联合他汀能够改善患者颈动脉结构。
总结
1. 缺血性卒中复发与斑块易损性相关；
2. 研究证实氧化应激影响斑块稳定性；
3. 有斑块的卒中患者oxLDL水平显著升高；
4. 普罗布考联合他汀改善颈动脉结构，逆转斑块。
本文首发：神经时讯
汇报专家：赵性泉 首都医科大学附属北京天坛医院
责任编辑：陆离先生
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