导读
明知道会死在医院的患者，就像一颗定时炸弹。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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老刘作为急诊内科医生，常常感觉风险无处不在，天天提心吊胆，因此特别羡慕楼上ICU的兄弟们，关起门来干活，治疗的也都是危急重症的患者。如此一来的话，治好了可以彰显水平，倘若不幸逝世也可解释为原发疾病进展，家属多数都可以理解，毕竟不重也不会进ICU。
可是自从看了以下案件之后，之前的观点便烟消云散——现如今的医患关系，时刻都不能掉以轻心。
案件回顾
患者，老年男性，91岁，因间断胸闷、气促、发热入住北京某二级甲等综合医院ICU住院治疗，入院初步诊断：1.肺部感染；2.冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ级；3.心律失常、心房纤颤、完全性右束支传导阻滞、室性早搏；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.肝功能异常；7.右侧胸腔积液；8.低蛋白血病；9.慢性肾功能不全、氮质血症期；10.压疮；11.脂肪肝；12.双下肢动脉粥样硬化闭塞症；13.右小腿肌间静脉血栓形成；14.前列腺增生；15.腰椎骨折；16.腰椎转移瘤？；17.胆囊切除术后。最终，患者救治无效死亡，共住院九天，病历记载死亡原因为多系统功能衰竭。
患方指出，患者因发烧怀疑肺部感染转入ICU治疗。入院第二天，医方告知家属已经退烧，除心衰外，其他问题不大，开始用新活素调治心衰。医方先后将七种药物与新活素入同一条静脉通道，对此，家属提出质疑。入院第四天，患者出现少尿，医方提出要血滤治疗。在二次血滤治疗后，患者出现了血便，血压降低等情况，医方未进行妥善处置，后患者去世。
医方在治疗过程中存在以下问题：一是不认可医方出具的“细菌性肺炎是根本死亡原因”结论，认可“出血”才是导致患者身亡的根本原因；二是医方存在不按操作规范实施治疗；三是救治不及时，措施不得当，治疗不得力是导致患者身亡的直接原因；四是为了做血滤，对家属隐瞒实情，过度治疗。患方将医方诉至法院，请求判令医方赔偿患方死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费用、病历资料复印件、诉讼费用等共计70余万元。
案件审理过程中，患方申请对医方的诊疗行为是否有过错、过错行为与损害后果之间是否有因果关系及过错程度进行鉴定。鉴定中心经过鉴定出具鉴定意见书，内容指出：
1.患者以间断胸闷、气促3年余，发热2天到医院就诊。现有病历材料反映，患者入院时浅昏迷，生命体征尚可，现病史、既往史记载患者高血压、冠心病病史20余年，肾功能不全3年余，糖尿病2年等多发基础疾病病史；另患者入院查体显示有多处褥疮已破溃。上述情况说明患者入院时病情较重，多脏器功能异常。
2.对此情况，医院在治疗上存在一定困难性，入院时医院告知病危病重。治疗计划按ICU护理常规，特级护理，对症支持治疗。入院当天有一次小抢救。审查送检材料，病程记录记载反映经对症治疗，患者生命体征尚平稳，但意识状态一直为昏睡状态，同时各项生化检查提示肝肾功能异常。
3.医方提出行连续性肾病替代治疗（CRRT），见相应告知及家属签字。通过入院第6天和第7天两次CRRT治疗后，患者肝肾功能有所改善。但同时病历材料记载反映，患者治疗期间血压偏低，需泵入药物维持血压；在CRRT治疗中需警惕低血压等严重并发症的发生。并且患者此时凝血功能异常，故入院第8天行CRRT治疗的时机存在争议，对于患者生命体征的维持、基础疾病的治疗存在不利影响。入院第9天病程记录记载反映患者血压难以控制，于当日10:45抢救无效死亡。
4.送检病历材料反映，在患者死亡后，医院告知患方尸检问题，见患方签字不同意尸检。由于患者自身多发基础疾病，未能尸检对于判断其死亡原因具有明确不利的影响。亦由此影响对医院诊疗行为与死亡后果之间因果关系、责任程度的评价与判断。
综上，依据现有病历材料记载情况，医院对患者治疗过程中存在过错，与患者死亡结果之间存在一定的因果关系。损害后果中医疗过错原因力的评定，实际上属于目前技术鉴定领域中最具有困难和争议的工作，本案鉴定人认为该医疗过程原因力程度评定本质是建立在鉴定人理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。
本案鉴定人认为该案件医疗过错原因力评定需要考虑因素有：
1.患者自身多发基础疾病，医院治疗上客观存在困难性；
2.患者死亡后未能尸检对鉴定工作的不利影响；
3.医院诊疗过程中的过错行为。
基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者损害后果的医疗过错原因力，从法医学立场分析建议属轻微-次要因果关系范围。请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。
收到鉴定报告后，患方提出书面异议申请，主要内容为：
1.分析说明中“通过两次CRRT治疗后，患者肝肾功能有所改善。”经查与客观病历有出入。第二次做血滤，这次血滤连续做了60个小时，停机后3小时“查看患者浅昏迷状态，呼叫无反应，不能言语，至9:32患者呼吸、心跳停止”，以上是否说明，患者身亡是由第二次血滤治疗导致的？
2.分析说明中“行CRRT治疗的时机存在争议，对于患者生命体征的维持、基础疾病的治疗存在不利影响。”我们认为问题找得非常准确，但是程度不够。当时患者血色素快速下降，有便血等活动性出血，又发现低血压休克。院方依然坚持继续做血滤治疗，对血色素下降及出血也未采取积极有效的措施，使患者并发症逐步加重以至身亡。用“存在不利影响”是否过轻？
3.……医疗过错定为轻微-次要因果关系是否过轻?
4.……即使没有尸检也还有其他诸多证据证实双方的责任程度。把未做尸检作为对医方减责对患方加责的理由是否妥当？
5.鉴定书中所引用的病历记录记载个别地方经核对与客观病历记载有出入。
6.关于资料摘要中“病程记录记载，总脱水量5631毫升，5%碳酸氢钠注射液经外周输入……”与客观病历出入很大……我们的疑问是，这样快速大量脱水是否造成患者血管低灌注引起多脏器灌注不足衰竭？医方不顾客观事实重复计算输入量为什么？
鉴定中心之后针对患方质询意见回函，回复如下：
1.关于尸体解剖问题。由于患者患者年龄、自身基础疾病等问题，死亡后未进行尸检，不能在病理学层面明确其确切的死亡原因，亦不能明确其基础疾病的病变程度，及是否导致其死亡。故未能进行尸体解剖在客观上影响全面分析医院诊疗行为与患者死亡之间的因果关系，以及过错原因力的评价。特别说明，此影响因素不是为医方减责，对患方加责；是由法庭审理明确未能尸体解剖的原因，综合评价。
2.关于患者出入量的问题。我中心鉴定人认真核对送检护理记录记载情况。认为鉴定意见文书中已说明，医院重点是入院第8天行CRRT治疗时机存在问题。护理记录记载的出入量情况不足以导致患者病历记载的病情变化。
之后，患方指出鉴定检材中CRRT治疗记录单违反了病历书写规范，出自同一笔迹，而这份不规范的治疗单是做血滤的唯一一份工作记录，医方将其放在主观病历中，明显有掩盖其医疗过错的目的。并且提交病历瑕疵鉴定申请书，要求对CRRT治疗记录单的真实性及其是否违法违规进行鉴定。法院经摇号，确定鉴定中心对病历瑕疵进行鉴定，被鉴定中心做退件处理，理由是“鉴定事项超出本机构技术条件或者鉴定能力的规定”。
最终，法院认可鉴定结论，酌定医方赔偿比例为30%，赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金各项损失共计166 123.7元；鉴定费 15 000元，由医方负担，案件受理费10 787元，由医方负担3622元。
CRRT的治疗时机如何不合适？
对于CRRT，老刘一知半解，查查指南看看CRRT的适应证、禁忌证、治疗时机。
中华医学会肾脏病学分会于2010年编著出版了《血液净化标准操作规程（2010版）》，10年来随着血液净化现状的显著变化，为适应新形势下的需要，受卫健委医政医管局委托，国家肾脏病专业医疗质量管控中心组织全国专家对2010版进行了修订，经过多轮讨论定稿会，目前已经出现了2020版《血液净化标准操作规程SOP》修订稿，但目前还没有定稿。
对于CRRT适应证，大家都很清楚，除了各种肾病，还包括很多非肾脏疾病，排在首位的当然就是多器官功能障碍综合征，脓毒症、急性呼吸窘迫综合症、挤压综合征、乳酸酸中毒、心衰、肝性脑病、中毒、严重容量负荷、严重电解质酸碱代谢紊乱等等，都是CRRT的适应证。2020年版的操作规程与2010年的内容变化不大，只增加了“热射病”一项。
对于CRRT禁忌证，2010年版规程中指出，CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。
1.无法建立合适的血管通路。
2.严重的凝血功能障碍。
3.严重的活动性出血，特别是颅内出血。
而在2020年版中（尚未定稿，仅供参考），后两点改为：难以纠正的低血压；恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。
操作规程截图
对于CRRT的治疗时机，2010年版规程中有明确的肌酐、尿量标准，对于危重症患者、容量过多、严重电解质紊乱、酸中毒等都应及早开始CRRT。而2020年版本内容差别不大，更加强调了早期干预的理念。
操作规程截图
本案的鉴定专家在鉴定结论中的表述，应该是认为患者处于持续低血压状态，需要持续升压治疗，并且凝血功能严重障碍，不适宜继续CRRT治疗。因此，认为医方诊疗行为存在过错。
鉴定结论虽然是老刘特别认可、佩服的一家鉴定中心作出的，但是对最终轻微-次要的责任比例，仍旧不能接受。无论是否从事过危重症，都可以想象一下这个患者的画面，一个90岁慢性疾病缠身患者，入院时肺部感染、心功能极差、肝肾功能不全，还多处压疮，意识不清。病情危重，营养不佳，结局必定是多脏衰死亡。就算是入院时没有休克，脏器衰竭一定会加重，很快就进入休克期，心、肺、肝、肾都得功能异常，凝血障碍在所难免。CRRT做不做，时机把握好不好对患者死亡结局到底能产生多少影响？
终末期患者如何规避诊疗风险?
终末期患者有多少救治价值，医生心里特别明白，其实大部分时候患者家属也很清楚，为什么最终仍旧矛盾重重呢？家属有些心里不想给患者治疗，特别想让医生说出“不要治疗”的建议，但是医生基本上不会给这种建议。为了显示自己的“孝顺”，家属被迫“积极”，被迫为高额医药费“买单”，难平心中怒火。
有些患者子女众多，意见不一，出钱、出力分配不均，心有不满，矛盾重重，最终都转嫁给医生。有些家属听着医生的告知，却推敲着医生背后的意图，有人觉得医生危言耸听，有人觉得医生给的意见是“另有所图”，当发现理解错误后埋怨医生告知不“充分”。可是，大家不能忘了，没有信任基础的沟通，永远不可能沟通“到位”。
如何规避诊疗风险？
任何病历都能挑出过错，任何诊疗行为都可能被质疑。最好规避风险的方法就是“没有损害后果”发生。患者都是躺着进来，走着出去，就算诊疗有过错，赔偿风险也不大。而明知道会死在医院的患者，就像一颗定时炸弹。
有人认为，患者到医院花钱看病，医生必须治好，治不好就要承担责任，给予赔偿。而法院在审理此类案件时，鉴定结论也常常会因为在病历中找出这样那样的过错，而与最终损害后果（死亡或伤残）形成因果关系，医方或多或少都要赔偿，这似乎已经成为惯例。救死扶伤是医生的天职，但能否救活则是科学问题。不能患者死了，就认为医方有过错。
有篇文章说，“当“农夫和蛇”的故事屡屡上演后，医生就会趋利避害，采取防御性医疗措施，最大限度保护自我。一种是采取消极的防御性医疗，即面对病情复杂的病人，能做的手术也不做，该冒的风险也不冒，尽量采取保守治疗方案，而不是最优治疗方案。另一种是采取积极的防御性医疗，即面对病情简单的病人，即便能够做出明确诊断，也要开出一大堆检查单、化验单，用最先进的仪器来验证，以防因漏诊而被起诉。因为在医学上不必要的，在法律上却是必要的。如此一来，最大的受害者还是患者。”
老刘最近出120，大半夜拉着并不危重的患者辗转多家医院不被接收，理由各异。家属在车上大骂，说医生没有医德，在这么大的城市，这么多医院竟然看不上急诊。
老刘无奈叹息，同事曾经拉着“重症肺炎”患者辗转各家医院，跑到氧气筒没气，也没有找到可以接收的医院，只能请求其他车辆支援。毕竟医疗资源有限，每个患者都能获得最佳的救治是不可能的。
而在评定医方过错的时候，鉴定专家才不会判定医方是否是没床、没氧源、没呼吸机，是否缺医生、缺护士、缺药品，他们的关注点在于有住院指征收住院了吗？应该进ICU进了吗？需要上呼吸机及时上机了吗？需要CRRT及时治疗了吗？该监护、该会诊、该手术、该用药，都第一时间干了吗？诊疗水平是不是达到了“当地”的水平？其他的注意事项，无非就是诊疗方案严格参照指南、诊疗规范、操作技术规范，认真病历书写，沟通、告知、签字等等。
可以有一个现实却是，老年人预后都是相当差的，当重症来袭，可以说经常是越治越差，越治病越多，这种诉讼，这种结果，会使得老年人就诊越来越难。本案老爷子有五个子女，都已步入老年，不知他们会不会恐惧被医院拒之门外……
本期案例来自于北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100940529976&n=5（备案，不发表）
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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