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男子骑车撞桥身故,保险公司:万一是酒驾呢?不赔。法院:得赔

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理赔帮 2020-12-28 09:40
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基本案情

  • 保单信息
投保人/被保人:吴斌(化名)
保险险种:意外伤害保险
基本保额:意外身故/伤残保额10万元
保险期间:2018年6月3日至2019年6月2日
  • 案发经过

2019年4月19日,公安局交警大队接警表指令,该支队当日接到指令后立即出警,到达现场发现一辆电动自行车倒在地上,一名男性倒在电动自行车边上,桥栏杆上的撞击痕迹,然后伤者被送往医院治疗。经警方调查,该男子名叫吴斌。

据医院居民死亡医学证明载明:吴斌的死亡时间为2019年4月19日10时,死亡原因为“脑疝、蛛血、脑室积血”

次日,家属将遗体接到家中,并在次日通知保险公司到场。保险公司认为吴斌的死亡不属于意外伤害,拒绝赔付保险金。双方未能就保险理赔协商一致,吴斌家属遂向法院提起诉讼。

法院审理

  • 被告保险公司辩称

1、被保险人吴斌出险死亡后,原告方次日报案,导致保险公司对保险事故性质、原因、损失程度无法确定;

2、本案原告应当举证证明吴斌死亡是意外伤害造成的,并非自身疾病酒驾等原因造成的,如果非因意外伤害致受害人死亡,我司不承担赔偿责任;

条款1:“被保险人患有先天性疾病、遗传疾病、猝死、被保险人醉酒或受酒精等影响期间身故的,保险人不承担保险给付责任。”

3、如果法院最终认定了本案系意外伤害,本保险公司按照合同上条款约定,赔付原告2万元。

条款2:“保障类别为意外伤害身故、残疾保障责任保险金额为10万元(其中交通事故身故、残疾保障责任2万元),激活后生效”

争议焦点

1、本案是否属于保险责任?

2、本案意外伤害身故保险责任限额是2万元还是10万元。

判决要旨

  • 裁判要点

1、原告在事故发生的次日即通知被告保险公司到场,不存在因不及时报案导致保险事故性质、原因、损失无法确定的情形,从公安接处警登记表及死亡医学证明能够反映死者是因发生单方交通事故导致脑部出血死亡。

2、被告保险公司主张要由原告举证证明死者是因意外伤害而非疾病、酒精等原因导致死亡的问题。本院认为,原告已举证证明存在交通事故意外的情形,而被告以免责条款载明的除外情形主张免责,其举证责任在被告,而原告在事故发生后已及时通知被告到场,不能进一步确认被告所主张的除外情形的责任应当由被告承担。

3,经调查,虽然保险卡单虽然载明交通事故残疾保障责任限额为2万元,但是激活后电子保单上显示的意外伤害残疾保额为10万元,并未特别注明交通事故残疾保障限额为2万元。在本案电子保险单的保险责任内容约定与书面保险卡单的保险责任约定内容存在冲突的情况下,应当以成立在后的电子保单载明的内容为准,即本案意外伤害残疾保险的限额为10万元。

基于以上原因,法院认为本案应属于保险责任范围,被告保险公司应该按约定支付保险金。

最终判决:被告保险公司支付原告保险金10万元。

本文转自“理赔帮”公众号或官网,理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家,在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。

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