本文专家：陈敏山，中国抗癌协会肝癌专业委员会主任委员、中山大学附属肿瘤医院（中山大学肿瘤防治中心）肝脏外科主任
擅长：肝癌的手术切除、射频消融、介入治疗、化疗和靶向治疗等多学科治疗
陈敏山教授
“为什么我一检查就是肝癌中晚期？”
“为什么我的肝肿瘤不能用手术切除？”
“肝癌治疗方法那么多，晚期肝癌还有救吗？”
……
在门诊中，每天都能遇到这些关于中晚期肝癌的问题。一般说的“肝癌”主要指“肝细胞癌（HCC）”，是原发性肝癌的一种。①中国每年肝癌新发病例占全球的55.4%，死亡病例占全球的53.9%，相当于每天有超过1000位患者被确诊患上肝癌，其中肝细胞癌占85%~90%。中山大学肿瘤防治中心肝脏外科主任陈敏山教授表示，“当前中国肝癌患者的5年生存率仅为12%，究其原因是80%的肝癌患者一发现就是中晚期，不能做手术切除根治！”②
为什么很多肝癌患者
一检查即是中晚期？
陈敏山教授解释：“中国肝癌患者一检查即为中晚期，主要的原因有两个，一是肝癌患者往往具有基础肝病（如乙肝、丙肝等），但由于没有在体检中早期发现或发现了也不重视，导致一步步进展成了肝癌；二是，早期肝癌的症状不明显或者没有症状，等有了腹部疼痛等症状时大多都是中晚期了。”
中国《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》显示，全球每年约有88.7万人死于乙肝病毒感染相关疾病，其中肝硬化占30%，原发性肝细胞癌占45%，而我国肝硬化和肝癌患者中，由乙肝病毒所致者分别为77%和84%。①
也就是说在我国至少84%的肝癌患者是源于乙肝病毒感染。乙肝患者、乙肝病毒携带者连同丙肝患者、非酒精性脂肪性肝炎、有肝癌家族史人群等都被认为是肝癌的高危人群，建议至少每隔6个月进行1次腹部超声检查、血清甲胎蛋白检测等。即使是健康人群，每年也应该做一次健康体检，这是发现乙肝、早期肝癌的一个重要途径。①但是，目前中国这方面做得还相对不足。
肝癌治疗方法那么多
该如何选择？
肝癌治疗方法有很多，包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、介入治疗、放射治疗、系统治疗等，不少初诊肝癌的患者看到这些治疗方法一头雾水，不知道自己适合哪一种。
肝切除手术和肝移植手术适合早期、部分中期的肝癌患者。其中，手术切除治疗效果最确切，远期生存率也最好。随着医疗技术发展，现在已经发展到了“没有切不了的肿瘤，只有耐受不了的肝”的外科水平，但切剩下的肝能不能让病人存活、远期生存率如何是关键所在，不能一味为了切除而切，外科手术不主张“能切就切”，而是“该切才切”。
局部消融治疗，适用于单发病灶直径≤5cm的患者；有2~3个病灶且最大病灶直径≤3cm的患者；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移、肝功能分级A级或B级的患者。不推荐病灶≥5cm的患者单纯实施消融治疗。①
肝动脉介入治疗（肝动脉化疗栓塞术），是指通过将高浓度的化疗药物直接注入肿瘤的供血动脉来“杀死”肿瘤细胞，进而控制肿瘤的生长和发展，能提高化疗效果，减少全身毒副反应。适用于没有转移或转移部位少的局部肝癌治疗。
放射治疗（放疗），一般适用于早期肝癌、小肝癌，对中晚期肝癌放疗大多属于姑息性放疗，其目的是缓解或者减轻症状，改善生活质量以及延长带瘤生存期。对局限于肝内的大肝癌患者，有一部分可以通过局部放疗转化为可手术切除，从而可能达到根治目的。
陈敏山教授介绍：“手术治疗、介入治疗、消融治疗等都属于局部治疗范畴，但是，癌症到了中晚期，就会变成全肝、全身的病变，光靠局部治疗是解决不了的。比如说，肝里面有多发的肿瘤，或者肝肿瘤转移到肝外，那就得靠药物治疗了。所以，对于80%的中晚期肝癌患者来说，他们已经是全身或全肝的病变了，必须要使用药物治疗。”
“肿瘤的药物治疗经历了靶向药物治疗和化学药物治疗，但效果都不令人满意，有时候靶向药物联合化疗药物也打不倒肿瘤。后来，免疫治疗的出现打破了这一困境，在肝癌治疗领域掀起了一场风暴。”陈敏山教授说。
免疫治疗即通过免疫治疗药物帮助免疫系统识别癌细胞，以此达到杀死癌细胞的目的。也就是说，免疫治疗有利于帮助机体免疫系统重新建立识别癌细胞的能力。
免疫治疗联合其他治疗
显著提高患者生存率
“目前，免疫治疗已经进入了2.0时代！”陈敏山教授介绍，初期的单一免疫治疗在肝癌领域的研究并没有很成功，但随着免疫治疗跟其他药物的联合，我们不仅发现了免疫治疗自身的奇效，也发现了联合疗法的魅力。
“在全球多中心的III期临床试验IMbrave150中，罗氏的阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（‘T+A’联合疗法）获得了很好的阳性结果，它是免疫治疗药物PD-L1抑制剂与抗血管生成药物的联合，相比传统疗法，无论从生存率，还是无进展生存期都显著性提高了，所以这是一个革命性的突破。” 陈敏山教授说。
鉴于出色的疗效，“T+A”联合疗法已被多个国内外临床指南列为晚期肝细胞癌一线治疗的优先推荐疗法。经过国家药品监督管理局的优先审评审批，该疗法也已成为中国首个且目前唯一获批用于治疗不可切除肝细胞癌的一线免疫联合方案。
陈敏山教授认为，“‘T+A’联合疗法的获批，是肝癌治疗领域的里程碑事件，奠定了免疫联合治疗的基础。该疗法不仅可以用在晚期肝癌治疗，也可能用于中早期肝癌治疗，作为新辅助治疗、转化治疗，比如手术辅助治疗可以通过这个疗法来尝试降低复发率。另外，‘T+A’方案有望进一步与其他疗法进行联合治疗，比如联合栓塞治疗、肝动脉灌注化疗、消融治疗，这将会大大丰富整个肝癌的治疗模式。”
“目前，医院已经在临床上逐步为肝癌患者使用‘T+A’方案，也正在收集相关的数据、总结经验，未来我们拭目以待‘T+A’治疗方案在临床上的新魅力。”陈敏山教授说。
参考资料：
① 中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J]. 中华临床感染病杂志,12(6):401-428. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2019.06.001.
② 中国临床肿瘤学会（CSCO）：原发性肝癌诊疗指南（2020年版）.人民卫生出版社.2020.07