护士发药，一定要注意！
案例回顾
事情的经过是这样的：
11月4日，施先生陪同妻子程女士住进了肥东安贞医院保胎。
11月6日，6:30左右，护士像往常一样给程女士量体温，并拿药给她吃。
出于对护士的信任，施先生及程女士并没有多看多想，谁知服用过后等来的却是护士人员的一句“吃错药了”。
被误食的打胎药是米非司酮，一共3粒。当事护士及时汇报了医院相关负责人，医生也对患者进行了催吐等措施，之后医护人员陪同程女士赶往肥东县人民医院进行洗胃处理。
由于吃错药，程女士精神上受到了一点刺激。“胎儿17周左右了，保胎药误食成了打胎药，胎儿不打算要了，现在只想医院给个相应说法和补偿。”施先生表示。
好端端的保胎药怎么会送成了打胎药呢？该院妇产科负责人表示，由于住院床位紧张，医护人员将打胎和保胎的患者安排住进了同一个病房。
事后，当地卫健委介入，拿错药的护士已被停职处理。
11月24日，施先生回应，此事通过卫健委已协商处理好，院方赔了9万多。
警钟常鸣
毫无疑问，护士发错药，当事护士有不可推卸的责任，毕竟程女士是因为保胎才来医院住院的，因为吃错药而给程女士一家带来的伤痛是钱财无法弥补的，赔钱也只能作为一种补偿而已。
但这年头护士在医院上班也不容易，只有做护士的我们才知道当个护士有多难。
首先，医院住院病人多，床位紧张，护理工作量必定会增加，但护理人员的人数却并没有随之增加。毫无疑问，护理工作质量有可能会打折扣，该执行的操作流程和核心制度就没有严格去执行，如身份核对制度、查对制度、病人教育制度等等，最终导致给药差错的发生。
其次，药物送到住院病人手上，需经过好几道关：从医生开好医嘱，药师发好药，护士的核对摆药，最后由护士亲手交到病人的手里，甚至要看着病人把药服下。做护士的都知道，医生有开错医嘱的时候，药师有发错药的时候，尽管护士也不能发现百分百的差错，但至少还有护士在把关。但护士却不一样，如果护士自己没有把好关，那差错就有可能发生。
当然，如果遇上仔细一点、有点医学知识的病人和家属，有时候也会发现一些问题。
因此，身为护士的我们，穿上这身护士服，就要时刻铭记，病人把他们的生命交到了我们的手里，做任何事情都要三思而行，不管有没有人在监督你。
给药差错知多少
其实，吃错药事件在临床上并不少见，只要在网上搜索一下，就可以看到各种各样的给药差错事件，只是这起发错药事件有点特殊。
如，有粉丝留言，去医院打破伤风针，结果发给了狂犬病针：
还有产妇去医院分娩，应该打的是催产素，结果上了保胎药：
可见，给药差错事件可以说千奇百怪，无所不有。
按照给药错误的内容来分，就可以分为品种错误、用法错误、用量错误、药物之间的相互作用，以及像该起给药差错中的患者身份识别错误：
为此，2019年的十大病人安全目标中把“正确识别患者身份”列在了第一位：
因此，医护人员在为患者提供治疗前，如给药、输血或血制品、提供特殊饮食、放射治疗前，要正确核对患者的身份信息。在所有治疗操作前，如静脉注射、血液透析、抽血和采集其它标本时，以及进行各项治疗和检查、手术前或侵入性操作前，均要正确核对患者的身份信息。
如笔者所在医院，在为患者实施任何治疗、操作前或转运患者前至少核对两种及以上的病人信息：姓名和出生年月日。同时，也要请患者回答“姓名和出生年月日”，因为临床上偶尔也会有同名同姓的患者。
护士发错药之后
不仅仅是中国护士会发错药，美国护士也一样会发错药。
相信大家一定还记得《玛丽发错药之后》这个故事：玛丽是一位美国护士，在发错药之后后，医院管理部门并没有直接问责，而是仔细调查，发现是由于病人增加后护理部人员调配不当，还有常用药外观、颜色相似容易混淆，甚至相关职能部门未及时关注玛丽工作和生活困难影响，情况清晰后，管理部门根据调查结果一一处理，并对玛丽进行安抚，帮助其解决家庭生活等个人问题。从那以后，该岗位再也没有发生类似的事情。
对于这样的处理方式，广大网友们炸开了锅，贴吧上大篇幅讨论，更有甚者总结了当前大多数医院的做法，那就是直接问责“玛丽”，领导训斥、媒体曝光、舆论指责都扑面而来，最终“玛丽”被“正义和道德”开除了。
通过“玛丽发错药”这个故事可以看出，医院管理层处理问题的方式不同，结果也不尽相同。
曾经看到过一本书《犯错是人的天性》，书中列举了一个事实，美国每年因为医疗差错和可预防的人为差错导致98000人死亡，相当于每天有一架波音747飞机坠毁。
该书的最后结论是，是人就会犯错误，犯错是人的天性。改进系统，建立一个做对事容易、做错事很难的系统才是根本的解决之策。为此，医院要建立一种没有责备的文化，鼓励人们公开错误，鼓励不良事件上报，只有这样，才能不断地发现系统中存在的问题，持续改进系统，提高安全水平，这样才能最大程度保证病人的安全。
参考文献
1.中国医院质量安全管理第4-5部分：医疗管理 用药安全管理.
2.David Jaimovich.【中美医疗产业比较系列】“玛丽发错药”的中美差异.经济观察报，2015-12-10.
本文来源：医学界护理频道
本文作者：董明芬
责任编辑：陈月
版权申明
本文原创 如需转载请联系授权
- End -