有约君说
酝酿多时的
广州医保“穗岁康”
商业补充健康保险试点启动了！
（图：广州医保）
12月起正式开展投保收费、
2021年1月1日正式开始待遇核付。
1200多万广州参保人
可使用医保个人账户余额缴纳保费参保，
还可以用来为家人参保！
不限投保年龄、不限既往症，
每年每人180元的标准投保缴费，
保额达到百万元。
11月27日，在广州市人民政府新闻办公室召开的新闻发布会上，广州市医疗保障局党组书记邓佑满联合试点的首席保险人，中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬发布了这一消息。
“穗岁康”惠及哪些人群？保什么？
——广州医保参保人均可参保
已参加本市社会医疗保险的人员（包括职工医保、城乡居民医保参保人员）以及本市其他医疗保障的人员（含省、市、区分级管理的参保人员，本市行政区域内单位单独管理的人员），不限投保年龄、不限既往症，均可按照自愿参保原则，选择参加“穗岁康”，实现政策的普惠性。
截至2020年10月，本市社会医疗保险参保人达到1277.35万人（其中职工医保775.43万人，城乡居民医保501.92万人）。
保费：统一每年每人180元
选择参加“穗岁康”的参保人，按每年每人180元的标准投保缴费。同时，职工医保参保人可以按规定从其个人账户中划扣，也允许使用本人的个人账户资金为其直系亲属缴纳保费。
在具体操作时，缴费方式将包括个人账户划扣、个人线上支付（微信、银联）、单位批量投保支付等多种渠道。2021年1月1日正式开始待遇核付。
保障待遇：
年度最高支付限额合计超过235万元
按照“保大病”的原则，“穗岁康”设定多个层次的补助待遇，在适当保障医保目录范围内个人负担医疗费用的基础上，重点保障合规的自费医疗费用，包括了住院和门诊的自费医疗费用。
对于起步线以上的规定范围内费用，“穗岁康”报销比例为50%-80%，年度最高支付限额合计超过235万元。其中，承保公司根据参保患者需求，在政府规定的待遇保障范围基础上，增设了部分待遇项目。
在哪里参保：
考虑到“穗岁康”的适用对象多、服务区域广、经办工作量大，以及有利于商保共同发展的出发点，广州市采取了共保体的承办运营模式。前期，市医保局通过公开招标确定了4家商业保险机构组成共保体，共同承保“穗岁康”项目。
其中，首席保险人为中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，共同保险人为平安养老保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司。同时，规定共保体的年度盈利率上限8%，有利于“穗岁康”试点的可持续运行及商保公司的良性运作。
市民可通过四种路径投保
市民可通过四种投保路径参保。据悉，2020年12月1日起可开始投保，保障时间为投保次月1日至2021年12月31日。
作为“穗岁康”承保共保体的首席保险人，中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬介绍，四种路径分别为：
四是扫描“穗岁康”的宣传单张、海报、折页或其他宣传媒介的二维码进行投保。
参保人可选择医保卡线上支付、微信支付、银联支付等支付方式。
据悉，在服务支持方面，共保体公司在全市设有众多服务网点，为参保人提供咨询、投保或办理保全、理赔等业务，详细地址可详见“穗岁康”微信公众号或宣传折页。
同时，在市医保局的大力支持，全市各区的医保分中心都设有“穗岁康”服务专窗，共保体公司的经办专员和医保分中心工作人员将进行合署办公，提供各项贴心服务或办理业务，让参保人少跑腿、多获益。
能保障哪些方面？
首席保险人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬在新闻发布会现场透露，“穗岁康”将实现五大保障。
保障1：住院和门诊特定病种基本医疗费用补偿，保额100万元，赔付比例80%，年度免赔额1.8万元。
保障2：住院合规药品费用和检验检查费用补偿，保额100万元，赔付比例70%，年度免赔额1.8万元。
保障3：门诊合规药品费用补偿，保额30万元。其中，国家谈判药品及指定创新药品赔付比例60%，年度免赔额1.8万元。其他合规药品赔付比例50%，年度免赔额5万元。
保障4：针对18周岁及以下1型糖尿病患者的特殊医用耗材费用补偿，保额5.5万元，赔付比例70%，此项无免赔额。其中，胰岛素泵三年限报1泵，限额4.2万元；特殊医用耗材限额3250元/季，即1.3万元/年。
保障5：5个指定病种筛查费用补偿，单次筛查费用低于100元按实际费用的80%支付，最高支付100元/年。
当下市面上的商业补充健康保险产品众多，周边城市医保行政部门也有先行举措和产品推出。
相比之下，即将启动的“穗岁康”试点也有“出圈”之处：医保不覆盖的大病自费部分、罕见病的保障被重点关照；使用创新药物将有倾斜；注重防治，多锻炼的参保人有额外“福利”……
11月27日，在市府新闻办新闻发布会后，广州市医疗保障局党组书记邓佑满接受媒体采访，就参保人关注的热点疑问作进一步详细解读。
焦点一：
为什么是“政府指导”？
——实现多方共赢
近年来，国内很多城市都陆续推出了普惠型商业医疗保险，有的是政府引导，有的是政府指导，也有纯商业性的。近年来，广州“穗岁康”采取的是政府指导模式，是出于哪些考虑？
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答：广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点，采取的是政府指导模式，是在收集国内城市开展普惠型商业补充医疗保险的政策规定和做法的基础上，通过实地调研、专家座谈交流后确定的，各方都认为这更加有利于实共赢。
对于参保人来说，不受既往患病史、年龄等因素的限制；统一较低的保费，且医保卡账户可支付保费，增加了可及性，提高个人账户使用效率，实现统筹共济；满足了多层次多元化健康保障需求。
对于商业保险公司来说，一是由政府指导，实现社会医疗保险与商业健康保险的有效衔接，扩大覆盖全体参保人，可以增强公信力；二是开通个人账户支付渠道，可以开拓市场规模，增加品牌影响力；三是实现两险种的一站式结算，降低运行成本，便于就医管理和费用监控。
对于政府来说，一是进一步健全了多层次医疗保障体系，推动向高质量发展；二是优化职工医保个人账户功能，减轻参保人员就医负担；三是联合指导监管，可有效促进商业医疗保险的良性有序健康发展。
焦点二：
年度保费180元高吗？
——保费高，保障更高
现在市场上的其他商业医疗保险产品有的只需要几十元，“穗岁康”为何年度保费需要180元？
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答：穗岁康是按照“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则进行测算，以2019年本市社会医疗保险参保人员医疗费用数据为基础，按投保规模250万人，并考虑投保人数逐年增长、医疗费用需求释放、年度医疗费用自然增长等因素，最终确定了180元的年度保费标准。
目前市场上几十元的保险产品，一般不承担所有或者部分严重疾病的既往症，理赔起点也较高，保障范围主要在住院的医保政策范围内个人负担费用，特别是除了个别指定的特殊药品费用外，其他自费医疗费用都是不报销的。因此，虽然这些产品的保费不高，但保障水平较低，可以受益的人群范围很有限。
与市场上的普通商业健康保险不同，穗岁康投保时年龄、病史不受限，理赔时也没有任何既往病症限制。同时，穗岁康待遇更全面，承保了住院、门诊特定病种、普通门（急）诊、特殊医用耗材和指定癌症筛查；保障范围更广，包括医保政策范围内个人负担医疗费用，并扩展了医保目录范围外合规的自费医疗费用。也就是说，穗岁康虽然保费提高了一些，但同时保障水平较高，可以受益的人群范围也较广。
真实案例：一位今年就医的广州市城乡居民医保参保人，因确诊肝癌在广州市某三甲医院住院治疗，发生总医疗费用合计29.33万元，由于使用自费药品和自费项目较多，出院时医保报销11.78万元，个人支付17.55万元。如果参加了“穗岁康”，“穗岁康”可以为这个参保人再报销9.15万元，个人实际只需支付8.4万元。
焦点三：
与周边城市相比有何亮点？
——多锻炼有福利、创新药物有倾斜
珠海“大爱无疆”、佛山“平安佛医保”、深圳“专属医疗险”也都是政府指导模式，与他们相比，“穗岁康”有些什么特色和亮点？
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答：一是大病自费药费普惠保障。对于大病患者在住院和门诊治疗发生的自费药品费用，不限定病种范围，不限定自费药品品种，可以有效解决目前大病患者特别是罕见病患者群体的医疗需求。
二是引导防治结合促健康。对于每月微信运动计步日均步数达到一定条件的人员予以续保保费9折优惠，同时投保人可以按规定享受5种指定病种筛查待遇。
三是支持创新医药产业发展。对于经承保公司审核通过的指定创新药物，在门诊药品费用补助标准上给予倾斜，包括降低起补线、提高补助比例。
四是共保体承办运营模式。公开招标选定的4家商业保险公司组成共保体进行承办运营，可以有效整合各商保公司资源，提供优质服务，提高工作效率，并建立奖励机制和考核制度，实现强强联合、多方共赢。
焦点四：
为什么是4家险企共同承保？
——整合资源共担风险
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答：共保体承办模式，是通过招标或遴选选定多家商保公司，各商保公司作为共保方组成共保体，由首席商保公司牵头，并通过协议明确各自权利义务、职责分工、保险责任、服务管理等内容，保费统筹管理和赔付，实现共同承保并共担风险，并提供统一标准化的经办服务。
与其他运营承办模式（单一公司承保，多家各自承保等）相比，共保体承办的优势有三个，一是有效整合各商保公司资源，提供更优质服务；二是通过共保体协议明确各自分工职责，并建立奖励机制和考核制度，提高工作效率；三是商保公司中标后组建共保体，可确保各公司的能力和水平均排前列。
当然，共保体承办也有一些不足，主要是在沟通和管理上难度相对较大，同时政府需要承担较多的统筹协调责任。
文：广州日报全媒体记者周洁莹、陈丽莉 通讯员 穗医保宣
图：广州日报全媒体记者王燕、广州医保
编辑：李津