一文总结糖皮质激素使用要点！
正确“解锁”糖皮质激素（GC）
▌前世今生
在人体两侧肾脏上方，坐落着两处形如月芽的“工厂”，名为肾上腺。上午8时左右，蛰伏一夜的“肾上腺”开始紧锣密鼓地工作，生产一种叫作“糖皮质激素”的重要激素。
尽管糖皮质激素一直在为人类做着奉献，但长期以来却默默无闻。直到上世纪50年代，英国药学家亨奇和肯德尔因发现并确定糖皮质激素在治疗风湿性疾病上的优异表现而一举摘得“诺贝尔医学奖”的桂冠，糖皮质激素才开始声名大噪。
▌佛与魔
糖皮质激素神通广大：生理剂量糖皮质激素不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，而且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内环境平衡至关重要；药理剂量糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。如今，糖皮质激素的适应证日益扩大，免疫系统、血液系统、呼吸系统、内分泌系统等多个系统都有糖皮质激素的用武之地。
糖皮质激素变得家喻户晓，人们认为它是治病利器、救命法宝、无所不能的仙丹……然而，水能载舟亦能覆舟，人类在享受糖皮质激素带来的福利时，各种问题也接踵而至。满月脸、水牛背、高血压、高血脂、高血糖、骨质疏松、忧闷易怒等不良反应伺机而出，令人望而生畏。糖皮质激素跌落神坛，究竟是佛还是魔？
▌一念成魔，一念成佛
尽管糖皮质激素的弊端已经昭然若揭，口诛笔伐之声络绎不绝，但糖皮质激素依然难以取代。是佛还是魔，往往在于一念之间。不“滥用”、不“畏用”，合理增减、换算剂量及停药，可助糖皮质激素放下屠刀，立地成佛。
▌放下屠刀，立地成佛
糖皮质激素的基本结构为类固醇 （甾体） ，由三个六元环与一个五元环组成。
糖皮质激素拥有庞大家族， 根据来源分为：①内源性糖皮质激素：体内自行分泌，包括可的松和氢化可的松；②外源性糖皮质激素：体外合成，包括泼尼松 （强的松） 、泼尼松龙 （强的松龙） 、甲泼尼龙 （甲基强的松龙，甲基泼尼松龙，甲强龙） 、倍他米松和地塞米松。
根据生物效应期分为：短效、中效和长效，其中短效糖皮质激素为内源性糖皮质激素，中长效糖皮质激素为外源性糖皮质激素。根据给药途径分为：口服、注射、吸入、局部外用。
口服/注射糖皮质激素
一、常用糖皮质激素的特点
1、短效激素：
抗炎效力弱，作用时间短 （多在8-12 h） ，具有糖和盐皮质激素活性，水钠潴留不良反应明显，结合球蛋白的能力强，游离激素水平较低，下丘脑-垂体-肾上腺轴 （HPA轴） 危害较轻。
主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗，不适于治疗慢性自身免疫性疾病。氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水，氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，与部分头孢类抗生素存在“双硫伦样”反应。
2、中效激素：
加强抗炎作用，降低水钠潴留，作用时间延长 （多在12-36h） ，主要用于治疗自身免疫性疾病。
3、长效激素：
加强抗炎作用，进一步降低水钠潴留，作用时间更长 （多在36-54h） ，但HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用，只适合短期使用，不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计
二、糖皮质激素的换算
临床工作中，常需面临不同激素之间的换算，涉及“等效剂量”的概念。等效剂量指的是，虽然剂量不同，但疗效等同，即不同种类的糖皮质激，虽然抗炎活性不同，但服用等效剂量，可以发挥相同程度的抗炎作用。即：
剂量换算（mg）：氢化可的松20=可的松25=泼尼松5=泼尼松龙5=甲泼尼龙4=曲安西龙4=地塞米松0.75=倍他米松0.6
为了方便换算与记忆，不同激素的等效剂量即是目前市售各种激素片剂每片的剂量，即“一片对一片”的换算原则：一片氢化可的松与1片可的松或泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松、倍他米松的抗炎活性是相同的。
吸入性糖皮质激素
一、吸入性糖皮质激素的特点
1、丙酸倍氯米松：
前体药物，酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17-单丙酸倍氯米松而发挥药理作用，其裂解所需的酯酶在肝脏、结肠、胃、乳房和大脑及血浆组织等多个部位有表达。因此，在肺外组织中活化、且与受体高亲和力的17-单丙酸倍氯米松潜在的全身不良反应风险需要警惕。
丙酸倍氯米松的水溶性较低，在支气管黏膜的黏液层溶解缓慢，其肺部吸收过程受限于黏液溶解速率。丙酸倍氯米松和17-单丙酸倍氯米松的口服绝对生物利用度分别为13%和26%，首过消除在70%左右，其混悬液的药物颗粒在电镜下显示为长约10.0μm的针状，该颗粒形状会降低雾化效能。
2、布地奈德：
吸入性不含卤素的糖皮质激素，16α和17α位的亲脂性乙酰基团增强糖皮质激素受体亲和力，增加在气道的摄取和滞留，全身消除快，气道选择性更强，具有较高的局部／系统作用比。
独特的酯化作用可延长药物在气道的滞留时间，具有高气道选择性并降低全身作用风险。布地奈德适度的脂溶性和水溶性，更易通过气道上皮表面的黏液层和细胞膜，快速发挥抗炎作用，口服绝对生物利用度为11％，首过消除达90%，其混悬液的药物颗粒在电镜下显示为平均直径为2.0-3.0μm的细小类圆形表面不规则微粒，可最大限度地增大药物表面积，提高雾化效能。
3、丙酸氟替卡松：
别名二丙酸倍氯米松，脂溶性较大，不易溶于水，难渗透气道黏膜的亲水层，表观分布容积大，半衰期长，血浆蛋白结合率较高，主要被细胞色素P450酶CYP3A4代谢为一种无活性的羧酸代谢物。丙酸氟替卡松口服绝对生物利用度≤1%，吸入后的生物利用度因吸入装置而异，首过消除99%。
二、常用吸入性糖皮质激素成人每日剂量与互换关系
如：二丙酸倍氯米松1000μg=布地奈德800μg=氟替卡松500μg
三、5岁以下儿童常用吸入性糖皮质激素的每日剂量与换算关系
局部外用糖皮质激素
一、皮肤科常用外科糖皮质激素
二、眼科局部常用糖皮质激素
特殊人群
一、儿童
1、全身用药：
抑制患儿生长和发育，长期服用会使患骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加。
建议采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂；口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。对于有肾上腺皮质功能减退的患儿，用量应根据体表面积而定，如按体重计算易发生过量。
2、局部用药：
①布地奈德：世界卫生组织儿童基药目录 （适用于12岁以下儿童） 中唯一推荐的抗哮喘吸入性糖皮质激素；也是目前批准的唯一可用于≤4岁儿童的雾化吸入性糖皮质激素。
②丙酸氟替卡松：仅适用于4-16岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗。
二、妊娠期
妊娠女性应用糖皮质激素可能增加胎儿发生腭裂的风险，但是绝对危险度很可能较低。尚缺乏有说服力的证据证明糖皮质激素可以导致胎儿肾上腺皮质功能减退症。布地奈德是唯一被FDA定为妊娠安全分级为B类的糖皮质激素 （包括鼻用和吸入制剂） 。
糖皮质激素的胎盘通过特性和安全性
三、哺乳期
1、全身给药：
由乳汁痕量分泌，乳汁浓度是血浆浓度的5%-25%，经乳汁摄入的药量＜0.1%的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的10%。
①短效激素：内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素无相关数据。
②中效激素：母乳中微量分泌，可于服药3-4小时后哺乳，以减少婴儿摄入量。
③长效激素：缺乏相关数据，推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用或用药期间停止哺乳。
2、局部给药：
吸入性糖皮质激素 （尤其是布地奈德） 妊娠期长期应用相对安全。
四、肝功能不全
可的松和泼尼松为前药，需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故肝功能不全者宜选择氢化可松、泼尼松龙或甲泼尼龙、倍他米松、地塞米松。
疗程与撤药
1、冲击治疗：
疗程多小于5天，适用于危重症患者的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
2、短程治疗：
疗程小于1个月，包括应激性治疗，适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。
3、中程治疗：
疗程3个月以内，适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
4、长程治疗：
疗程大于3个月，适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
5、终身替代治疗：
适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，于各种应激情况下适当增加剂量。
6、给药时间
糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，一日上午8时左右为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。
临床应用外源性糖皮质激素时可遵循内源性分泌节律进行，对某些慢性病的长期疗法中，采用隔日一次给药方法，将48h用量在早晨8时一次服用，这样对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少。隔日服药以泼尼松、泼尼松龙较好。
参考文献：
1.糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2011年）
2.糖皮质激素急诊应用专家共识（2020年）
3.雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年)
4.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）
5.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识（2016年）
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：唯唯一笑
本文审核：孙丹雄
责任编辑：茜茜
版权申明
- End -