循证丰富的胰岛素增加了临床用药的“底气”！
我国糖尿病患者群体日益庞大，患者血糖全程有效管理一直是领域内讨论的热点，值此中华医学会糖尿病学分会（CDS）第二十四次全国学术会议期间，中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科副主任李焱教授分享了胰岛素治疗方案的选择需要因地制宜，因需而变！
胰岛素的使用是多数糖尿病患者的必然趋势
中国糖尿病患者全球最多1，成人糖尿病患病人数约1.298亿，平均每10个成年人中就有1个糖尿病患者2。但我国糖尿病血糖控制状况不佳，TIDE研究显示，糖尿病知晓率为43.3%，治疗率为49.0%，控制率为49.4%2。
糖尿病患者需要长期治疗，及时调整治疗方案是长期平稳控制血糖的重要措施。相对于传统阶梯式治疗方案，早期严格治疗方案对长期血糖的管理更有效，及时起始胰岛素有助于血糖达标（图1）3。研究显示，早启用胰岛素的患者较晚启用者达到糖化血红蛋白（HbA1c）<7%比例更高4；随着疾病进展，糖尿病患者胰岛素使用的比例逐渐升高5。2017CDS指南推荐：一种口服降糖药治疗HbA1c≥7.0%时即可起始胰岛素治疗6。
图1：及时起始胰岛素有助于血糖达标
选择胰岛素治疗需同时考虑空腹与餐后血糖
根据权威指南/共识推荐6-7：糖尿病管理需对症下药，强调个体化治疗；因此在选择胰岛素治疗时，需要充分考虑到患者的具体情况。
与西方人群不同，东亚2型糖尿病（T2DM）患者以β细胞功能受损为主，且胰岛β细胞早相分泌减退更为明显，而早相分泌缺失，与餐后血糖（PPG）升高密切相关，早相胰岛素分泌水平越低，餐后2h血糖水平越高8-10。另外，与欧洲人群相比，即使进食等量碳水化合物，中国人群的餐后血糖升高更明显11。我国T2DM患者中，PPG升高患者的比例达到50%12-13。总的来说，中国糖尿病患者的病理特点为β细胞功能差，早相分泌功能减退明显，临床表现为餐后血糖高。
我国接受口服降糖药（OAD）治疗的患者中，PPG达标率仅为53.4%14。而PPG控制不佳，可通过多重机制驱动糖尿病并发症的发生及进展13、15，餐后2h血糖对中国人群的心血管疾病和全因死亡的预测价值高16，校正空腹血糖（FPG）和HbA1c指标后，餐后2小时血糖仍然与心血管疾病、全因死亡率风险增加显著相关，使其分别升高30%、58%（图2）16。另外，对于糖尿病患者，同时控制餐后血糖和空腹血糖才有利于整体血糖控制17，因此，需要选择兼顾控制PPG和FPG的治疗方案。
图2：餐后2小时血糖越高心血管疾病、全因死亡率风险也更高
而在选择胰岛素治疗兼顾PPG和FPG控制的同时，还应考虑相对简单的方案以利于提高患者的依从性实现长期血糖控制。预混胰岛素能同时提供基础和餐时胰岛素，兼顾控制FPG和PPG，研究提示，与起始其他胰岛素治疗方案的患者相比，起始预混胰岛素方案后维持原方案治疗的患者比例更高18。
循证丰富的胰岛素增加了临床用药的“底气”
临床研究证据是指南共识更新的重要驱动力，也是临床药物选择的重要依据。大量研究证实，预混胰岛素可作为胰岛素起始或强化治疗方案，另外随血糖控制情况，可灵活调整注射次数，患者依从性更高，适于血糖的长期管理5。
在预混胰岛素中，门冬胰岛素30自2004年底在中国获批，十五年来，积累了丰富的循证证据体系 （图3） 。疗效性和安全性得到各级别循证医学证据的验证，包括随机对照研究、真实世界观察性研究、系统评价荟萃分析。门冬胰岛素30对比基础胰岛素
19 ，HbA1c降幅更优，不增加重度低血糖风险；对比基础-餐食方案 20 ，HbA1c降幅相当，低血糖发生率相当；对比预混人胰岛素 21 ，显著降低HbA1c水平，达标率更高，低血糖风险显著降低。门冬胰岛素30的循证医学证据覆盖了糖尿病患者的各个病程阶段，并涵盖了新诊强化、胰岛素起始及强化等治疗方案。
图3：门冬胰岛素30的循证证据体系
（注：2019年10月16日在Pubmed数据库中检索门冬胰岛素30的临床研究，并根据研究纳入患者的基线病程、既往用药方案及基线血糖特征进行汇总分析。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme）
小结
临床医生要根据患者的具体情况综合考虑，包括血糖特点、生活方式、方案的简便程度等多种因素，制定个体化的胰岛素治疗方案。对于我国T2DM患者而言，大部分患者空腹及餐后血糖控制均不佳，对于这部分患者，适合选择兼顾FPG和PPG控制的治疗方案。预混胰岛素是中国T2DM患者最常用、便于长期维持的胰岛素治疗方案。门冬胰岛素30循证证据丰富，其疗效和安全性在各级别循证医学证据中得到验证，全程守护中国糖尿病患者。
专家简介
李焱教授
中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科副主任
中华医学会糖尿病学分会委员(肥胖学组副组长)
中国老年医学内分泌代谢分会副会长
中国老年保健协会糖尿病分会副主任委员
中国研究型医院协会糖尿病分会副主任委员
广东省医学会糖尿病分会副主任委员
广东药学会内分泌代谢用药专家委员会名誉主任委员
广东省医师协会内分泌代谢分会常委
《中华医学杂志》英文版、《中国药理学通报》审稿人
《中华内分泌代谢杂志》《中国糖尿病杂志》《中国实用内科杂志》《中华医学前沿杂志》《药品评价》《国际糖尿病》编委
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来源：医学界
校对：臧恒佳
责编：潘颖