处方药网售，一放就乱，一管就死。
这并不是开玩笑。如果说中国有什么行业一直在“不管就乱，一管就死”之间来回徘徊，除了房地产之外，另一个一定是处方药的销售。
11月12日到11月30日，国家药品监督管理局正式对外发布《药品网络销售监督管理办法》(征求意见稿)，其中，最受关注的内容，就是网络销售处方药将有条件放开。
其中提到，中药品零售企业通过网络销售处方药的，应当确保电子处方来源真实、可靠，并按照有关要求进行处方调剂审核，对已使用的处方进行电子标记。
这个消息，对处方药行业来说，就好比是打开了新世界的大门。有了网络这个销售渠道，在卖药这件事情上，药企想象力更大了。
但是，这个禁令也不是第一次解除。
事实上，网售处方药禁令到底“放”还是“不放”，一直都是个监管困境。
网售处方药的生意，已经有不少网络医药平台打着擦边球在做，其中不乏互联网巨头。但是违规销售、处方审核形同虚设、处方真实性、假药、医保异地结算等问题未被真正解决。
管不好，就成了致命的“毒药”。
网售处方药监管困境
早在2014年开始，国家药监局就尝试放开处方药网售。那也成为当年全国健康领域内争议最大的事件。
当时，国家食药监总局发布《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》，提出将解禁处方药网上销售，允许第三方物流配送药品，非连锁药店企业或可网上售药。
很快，这个征求意见稿受到了各方的抨击。
有人说，网上售药准入门槛、经营范围简单地放开，将严重威胁百姓用药安全，导致假劣药品泛滥。
也有人说，放开网上售药是大趋势，对于实体药店来说，是一次市场洗牌的新机会。此外，网售药品具有价格优势，有利于推动医药分开。
不过，在当年发生的一件事，直接给医药电商的发展蒙上了一层阴影。在尝试放开处方药网售的初期，广东省就有10家网上药店因违规销售处方药而被暂停交易。
上述让整个医药电商行业喜大普奔的消息，随后也被束之高阁。
此后，2017年、2018年都有解禁处方药网售的说法传出，但这个“闸门”屡屡陷入一开就“乱”，一关就“死”的循环，经历了“几开几合”之后，处方药网售仍然一直没有真正放开。
直到2020年初的疫情期间，大部分人在家里活动，网上问诊平台、互联网药品配送成为刚需，也让市场意识到处方药网售的重要性，互联网+医疗服务快速发展。
特别是一些慢性病群体和需要定期去医院复诊拿药的病人，疫情期间限制出行，去医院多有不便，给这些人带来很大不便。
为此，疫情期间出台了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，首次明确提出对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围。
目前，慢性病、复诊患者依然可以凭借电子处方，在网络购买处方药。但也仅限于慢性病和复诊患者，并非所有处方药都可以网售。
到底要不要放开网售处方药？
挤压实体店
患高血压已有5年的付生就很赞成放开。
作为一名慢性病患者，他每天需要吃的药很固定，如果放开网售处方药，他只要上传一次处方就可以持续从网上买同一种药，不需要每隔一段时间就往医院跑。每次去医院都要挂号、排队、交钱、取药，整个流程白白花费了他半天时间。
慢性病群体，也是更为支持放开网售处方药的主要群体。
在这个群体中，大部分都是老年患者，频繁去医院开药取药对他们来说已经成为一种巨大的负担。网购处方药不仅可以免除他们隔一段时间就要医院家里来回跑的麻烦，更可以节省很大一笔开支。
在一些关于放开网售药的文章评论中，你总会看到支持者们拿出一个理由：网上买药很便宜。
同样的价钱，线下只能买一盒的药，线上可以买两盒或者三盒。
网友馨香表示：前几天给我妈买的药，药房35.5元一盒，网上不到31买了两盒。
线上跟线巨大的价格差异，也正暴露了两种利益的博弈。
医药电商有着和其他电商一样的逻辑：线下药房有沉重的成本，而网售药店在刨除了店铺的成本后，在人工、仓储等成本上也要低很多，所以有足够的降价空间。这使得网售药店的价格往往更加便宜。
正因此，对于长期吃药的人来说，处方药网售禁令的解除是一个重大利好。
但是，也有网友认为，方不方便不重要，卖真药才重要。
网售处方药虽然有巨大的便捷性，还有不可忽视的安全问题。这个也是处方药这几年“几开几合”，却始终没有大范围放开的原因。
要知道，这个行业既有传统电商行业的优点，也集合了电商行业初期一直存在的乱象。
光怪陆离的灰色地带
虽然法律上还没有正式放开，但是已经不少网络医药平台在销售处方药他们活在法律的灰色地带，打擦边球赚取利益的同时也有各种光怪陆离的乱象。
2018年11月21日下午，马晓晓（化名）父母回家，发现女儿服下总量超过200粒秋水仙碱中毒。
但最终马晓晓还是没有被抢救回来。诊断文件显示，马晓晓是因“药物服食过量致肝功能衰竭”死亡。
秋水仙碱是一种用于痛风、肿瘤等疾病治疗的处方药，服用的剂量必须按照医生处方要求，过量服用则具有剧烈的毒性，马晓晓服用的剂量，就已经达到“无力回天”的程度。
她的父母依然倍感煎熬。为了搞清楚女儿从何处得到这么多可以致命的药物，马晓晓父母委托律师进行调查。调查结果还原了，马晓晓在网上下单买药的过程
2018年11月11日，马晓晓在一家第三方药品交易服务平台上，分别在四个入驻平台的药店购买了18盒秋水仙碱。
并且律师调查还发现，马晓晓在网上购买处方药时，四家药店都没有要求她提供处方。
马晓晓就像平常上网买一件衣服一样，毫无阻碍地买到了达到致命剂量的药物。
她的父母始终想不明白的是，“为什么在没有出示处方的情况下，女儿能在同一个购药平台可以这么轻易买到这么多可致死的处方药呢？”
这个问题也萦绕在许多人心中。
平台未经审核就发货（图自 南方都市报）
同年5月，来自江西九江的21岁女孩段鑫（化名）因为“痛经”，通过医药电商平台购买了秋水碱片剂，在陆续服下198片药后，抢救无效死亡。
同样的事件屡屡发生背后，正是处方药网售一直无法放开的主要原因——处方药都极强的毒副作用，稍有不慎，过量使用处方药可能变成“毒药”。因此需要严格遵守医师开具的处方来服用。
处方，正是处方药网上销售时在安全和便利之间难以平衡的最大难点。如何真实做到无处方不开药？如何保证处方的真实性？
在马晓晓事件后，南方都市报调查发现，网络购买处方药乱象普遍存在。
多家网络购药App上不用处方就可以买到处方药，所谓“药师审核”形同虚设，甚至虚构病情花5元就可以买到电子处方、把处方药标记为OTC（即非处方药）售卖。
在对18家网络购药App展开测评调查时，还发现其中16家不合规展示或销售处方药，不合格规占比88%，且是在买家无需提供处方的情况下销售。
中国消费者报道也曾对20家网络医药平台进行调查，其中17家均可购买种类不一的处方药。还有15家处方药进行大肆促销，买的越多越便宜。其优惠满减的字样有种在街市买菜的错觉。
甚至于，同样的问题在线下也存在。
2018年，《中国药店》期刊就发文称，调查发现，国内超四成药店违规销售处方药。
作为保障基本生命与健康的药品，在监察更为严格的线下都有超过40%的违规率，在监管没有完善、仍处于灰色地带中的线上网售渠道，只会更加令人担忧。
更严重的，已经称得上有些魔幻了。
据人民网2019年报道，在测试线上购买处方药时，记者尝试了用宠物照片当作处方上传至平台，在“丁香医生”“健客”“平安好医生”“京东到家”“药房网商城”5家均通过了审核。
原本处方药就是一个随时可能变成“毒药”的“危险品”，如果连处方都是假的，谈何安全？
药店作为卖方，有交易才有收入。是否真的有动力、有能力去审核处方单的真假？
尤其当处方药的销售渠道被搬到网上，销售范围变成全国后，交易双方的归属地也有无数种组合，归谁管这个问题就没有了确切答案。
在这些问题解答之前，行业里的玩家们已经行动了。
假药泛滥 真假难辨
除了违规销售，还有假药的问题也不可忽视。
不少反对处方药网售，他们担忧禁令放开后将导致假药泛滥，而滥用的处方药将严重威胁患者健康。这一部分人普遍认为，处方药的安全性远比其便利性重要。
供职于外资药企的王小姐表示，出于安全性的考虑自己不会在网上买药，尤其是处方药。医药行业的网购达人贾先生告诉媒体，“除非网上非常便宜，不然一般的处方药我还是会到药店买。而且可以预见的是，处方药线上线下价格差距不会太大。”
但是网售处方药便宜可不一定是个好的信号。网售药品为什么普遍价格较低，除了成本因素，也有一部分原因是，其中有不少假药掺杂其中，真假难辨。
从2019年初开始，杨某从非正规渠道低价买了一批用于治疗心脑血管疾病的处方药波立维硫酸氢氯吡格雷片、立普妥阿托伐他汀钙片后，再通过网络加价出售至全国多地，共计660余盒。
上海检方发现，这些药品都是假药，两种处方药中均未检出相应的药物成分。像这些无成本的假药，虽然不一定会吃死人，但是耽误购买者的治疗，也是谋财害命。
这只是偶然被查出来个例，在目前网络医药平台的数千种处方药中，那些被标以远低于线下的价格出售、满减优惠的处方药中，又有多少的假药？
而且，绝大部分的处方药，不像非处方药那么普遍，很多购买者连正规药是什么样子都没有见过，就算买到假药，也很难分辨出来，只能通过使用后的效果判断真假，到那时，恐怕为时已晚。
“处方药有很强的毒副作用，我国又是抗生素滥用范围较广的国家，零门槛放开网售处方药将使得合理用药难以保障。”老百姓药房的谢子龙曾表示，网上药店违法成本很低，加之网上药店属地管辖，其业务范围又可遍布全国，这样大大加剧了监管难度和监管工作量。如果再降低网上药店准入要求，会导致网上假劣药泛滥。
国家食药监总局一直在打击网售假药的问题，从20137月到2014年5月，不到一年的时间里，通过专项行动打击关闭违规药店网站上千家，但仍有一些网站铤而走险，网售假劣药屡禁不止。
除了缺乏医师指导使用、违规销售、假处方、假药、这四个安全问题，还有许多大规模推广使用时要面临的实际问题没有解决。
网售处方药是个伪命题？
网络电商如此热情地争取处方药销售许可，当然不会是要做亏本生意。
根据艾昆纬数据预测，随着医药分家的推进，医疗机构的处方药外流规模约为4000亿元-5000亿元，其中零售市场规模约3000亿元。
巨大的市场前景，吸引着许多玩家进场。
2011到2012年，天猫、京东陆续进入线上药店行业，近期，资本也陆续入局医药电商，健客、七乐康、叮当快药近年来累计融资额分别高达10亿元。
然而，尽管线上药店行业红红火火，却仍然难以解决一个重要的问题.
所谓的网售处方药放开，也指处方药能否顺利从上游的医疗机构放开流出——这正是所谓的“处方外流”。
但是，想要做到这一点并不容易。
2016年4月，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》，明确禁止医院限制处方外流。
国务院层面发文禁止医院限制处方外流，可见多年来医院对处方外流这件事有多么抵触。
医院又为什么不愿意处方外流？
处方外流受阻，一方面，这是既有药品利益链的惯性使然。
此前，金角财经曾多次撰文，试图还原国内医疗产业此前的种种灰色交易。在很长一段时间内，以药养医、医生和医院靠药品拿回扣创收等事件层出不穷，进而演变出行贿、受贿等乱象。
2016年至2019年间，全国百强制药企业中有超过半数被查实存在给予或间接给予回扣的行为，其中频率最高的企业三年涉案20多起，单起案件回扣金额超过2000万元。
这种利益惯性是医院不愿处方外流的原因之一，另一方面，则是医保线上支付难以放开。
正如前文提到的，有持续性地购买处方药需求的人，普遍是一些年纪较大的慢性病患者——他们更关心网上购药能否使用医保卡。
目前，连线下零售药店都还尚未实现个人医保账户定点全覆盖，网上药店想要实现这一点，更是遥遥无期。
更重要的是，医保实行属地管理，参保人在本地部分接入医保系统的药房买药才可用医保支付，如果网上药店要用医保支付，就需要打通“医保异地买药结算”这个难题。
“医保异地结算”，这是个“银河级”的难题。
医保目前属于税务，这本质上涉及到全国32个省市地区的财税问题，而各个省市区内部的各个城市的财税制度也不尽相同。以广东省为例，省会广州和计划单列城市、经济特区深圳市就有不同的财税制度，医保结算也是各自独立，并不相融。
因此，“医保异地买药结算”这个问题，目前算是无解的，网上药店使用医保支付也几乎是不可能实现的。一位药监部门人士向媒体表示，人社部放开网上药店医保对接的可能性不大，除了异地结算平台难以短期成型之外，医保用途的监管更是难上加难。
但是绝大部分的处方药都是医保目录内的，如果处方药网购平台不能实现线上医保支付，患者网上购买处方药的积极性又还剩多少？
如果医保异地卖药结算问题不解决，网售处方药最终只是个只有伪命题。
因此，网售处方药的便利和安全还需要衡量，落地实操中，还有很多问题需要具体打通。
但不管怎样，此次放松，仍然不啻于一次行业的大型地震，可以预见的是，又将有一众电商平台，会在这个行业加码。
但愿，他们在挣钱的时候，也能讲点道理和法律。