如果你可以选择自己得的病的类型，在【一个无药可救的病】和【一个只有天价药能救的病】之间，你会怎么选择？
前边的是死路一条，后边的是命悬一线。
但很多人并不希望选择后者，尤其是罕见病群体。
罕见病是指那些发病率极低的疾病，从数量上看，单个罕见病的确罕见，可世界上多达7000种罕见病，总人数估计达3.5亿人。
他们要想治病，或许面临着高达1500多万元人民币一支的药品价格。但在某些国家，这种药只需要患者自付200多元人民币。
但同时，高价药也不仅仅只有罕见病药物。屡屡爆出的药企行贿、医药代表给医生回扣的新闻，或许是高价药产生的最为重要的原因之一。
人们没有办法躲开这些高价药的定向狙击，只要你在医院买药、治疗，就只能接受价格高昂的药品。
这段时间里，医药领域内风云诡谲，一场大变革正在陆续推进。11月份，医保目录谈判即将开启，这意味着，高价药的大降价竞争大幕即将拉开。
对于患者而言，这是令人振奋的好消息，对于依附在这一利益链条上的从业者来说，这是自己“消失”的前兆。
在天价药面前，每个人都患了穷病
罕见病和天价药，从来就密不可分。
2019年7月，一个叫武长毅的男孩在湖南出生，不久被诊断出患上了脊髓性肌萎缩症（SAM），这是一种罕见的遗传性神经肌肉疾病，由于脊髓前角运动神经元变性导致肌无力、肌萎缩，按严重程度，患者主要分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。
如果不进行治疗，大多数SAM-I型的患儿无法存活到两岁。放在现实生活里，得了这种病，几乎等于被命运判了“死缓”。
幸运的是，这种病有药可医。不幸的是，只有天价药才能治。
现在能治这种病的有两种药。一种是ZolgenSAM，这是诺华制药旗下研发的基因疗法，在治疗小儿脊髓性肌肉萎缩方面效果显著。
这种药的价格对于普通人来说，犹如仰望星河一般遥不可及。在美国，一支ZolgenSAM明码标价210万美元，约合人民币1448万元，是目前为止的史上最贵药。
1448万人民币意味着什么？
在北京西城区，这笔钱可以买下一套顶级的学区房。
而根据上海市统计局今年6月公布的工资数据，2019年上海市城镇单位就业人员平均工资为114962元/年。
换句话说，就算你拿着上海的工资，也要不吃不喝工作125年才能买得起一支药。
电影《我不是药神》里的假药贩子说：“我卖药这么多年，发现世界上只有一种病——穷病！”
在ZolgenSAM面前，几乎每一个人都患了穷病。
但这种药目前没有在国内上市，在国内可以买到的是另一种特效药——诺西那生钠注射液。
这是全球首个SAM精准靶向治疗药物，2016年12月23日首次在美国获批，随后在欧盟、巴西、日本、韩国、加拿大等国家获批用于治疗SAM。
但是，尽管国内有药可医治SAM，也只会让武长毅的家人更加绝望。
在国内，这是目前唯一获批用于治疗SAM的药物，售价是一针697000元。接近70万。
在大部分三四线城市里，这笔钱可以全款买下一套面积不小的房子。
面对这样的天价药物，男孩一家绝望了。父亲在塑料厂打工，母亲没有工作照顾小孩，双方老人动用了所有人脉去借钱，最终还是支撑不下去。
在年仅1岁的武长毅面对命运毫无反击之力时，在国外，却有人只花几百块人民币就能用上这种药。
在澳大利亚，患者使用诺西那生钠注射液时，自己只需要自付41澳元，约合人民币200多元。
这并不是什么歧视和国别之差。
从2018年6月1日起，澳大利亚卫生部就将诺西那生钠注射液纳入了“药品福利计划”，澳大利亚“药品福利计划”网站的公开信息显示，药品的政府采购价为11万澳元/支，差不多等于人民币55万元。这个采购价格事实上也不便宜。
同样的疾病和人命之间，是70万VS41元的差别，17073倍的差距。
即便如此，澳大利亚持有医保卡的患者，也是在2020年1月1日后才得到了这一利好。
在那之前，生产诺西那生钠注射液的渤健2019年财报显示，诺西那生钠注射液为该公司贡献达到21亿美元，主要是受到美国增长9%至9.33亿美元和美国以外地区增长34%至12亿美元的推动。
原研专利药，是医药市场上无法逾越的珠穆朗姆峰，价格高企，寻常人难以触及。
反常的背后，往往隐藏着猫腻
治疗儿童罕见病的诺西那生钠在全球都是“天价药”并不奇怪。
首先，罕见病患者在全球都不多，例如SAM，在国内则大概为3-5万人，比艾滋病患者都要少数万人。其次，罕见病研发费用十分高昂，遗传学博士欧阳笠曾透露药厂研发药物至少需花费上亿美元，这些研发费用成本，以及未来要为投资者赚取的利润，只能分摊在这有限的患者身上。
有时候，生命之所以无价，是因为当你真的想用钱去交换生命时，筹码将高得令人生畏。
然而，对于绝大多数人来说，遇到罕见病的几率不大，遇到高价药的机会却不少。
譬如早年间，国际制药巨头葛兰素史克旗下的贺普丁。
在中国，贺普丁的出厂价是142元人民币，但是在韩国只有18元，在加拿大不到26元，在英国也不到30元。与韩国相比，中国的出厂价是6.8倍。
同样的药品，为何在不同的地区价格相差如此之大？而且这还不是售价，而是出厂价格。
反常的背后，往往隐藏着猫腻。
这中间的秘密，在2013年被曝光。
2013年初，葛兰素史克中国区出了内鬼。
中国分公司的一名神秘员工向监管机构、GSK英国总部和GSK的审计方普华永道连续发了二十多封举报邮件：GSK中国分公司打着医学学术会议的幌子邀请医院领导和采购人员吃喝玩乐并直接用现金行贿。
曾经在湖南一家市级医院的肝病中心任副主任医师的李洋就是贿赂对象。
从2012年3月起，GSKCI为刺激贺普丁的销量，每开出一盒给他20元，每增加一名病例入组（给一名新病人开贺普丁）给他100元。他每月可以开出150到200盒。仅提成能拿3000到4000元。
由此可见，一款药品的价格背后，还有许多不为人知的成本。
最后长沙、上海、郑州等地警方展开统一抓捕，将GSK中国相关高管、医药代表、受贿官员和多家旅行社工作人员带走调查。
后来的调查显示，GSK高管常年利用旅行社虚增会议规模和虚报会议捞钱。比如，某个会议，比如原本只组织了30个人，报账时，旅行社按药企的意思，虚增20人，按50个人报账。
这些行贿费用，药企当然不可能自己出，他们通通算进运营成本里，助推了药价虚高，保守估计，GSK的“运营成本”占到了药价成本的20%~30%。
根据公开可查的法院判决文书统计，2016年至2019年间，全国百强制药企业中有超过半数被查实存在给予或间接给予回扣的行为，其中频率最高的企业三年涉案20多起，单起案件回扣金额超过2000万元。
事实上，不少药企的利益链实际上就是销售链加上贿赂链。明里暗里的链条交织在一起，就组成了药品价格高企的现状。
高价药背后，是300万医药代表
如果把高价药的诞生，简单归结为药企自己的利欲熏心，实际上仍然有失偏颇。
这个利益链条上，连接着多达300万人的黑色产业。
在1993年之前，国内的公立医院还在独立采购药品，大家各买各的，医药价格不透明，哪怕是同一种药，在不同的医院也会有不一样的采购价。
因为，不同的医院，对接着不同的医药代表——行业里，通常将卖药给医院的人叫做医药代表，外界将之称为药代。
这是一个从未走到台前来的正规职业，业内估计全国至少有300万从业者。他们知识结构差别很大，从大字不识几个到医学硕士、博士都有；他们工作内容也不完全一样，从运货批发到医学学术交流；他们身份复杂，有的是外企白领，有的只是个体户。
医药代表的日常工作，是为医生做好服务。有些药企给医药代表的要求就是，每天必须和医生见三次面。
医生有什么业余爱好、孩子在哪读书、老人有什么慢性病……这些医药代表们都一清二楚。而他们甚至还会早上给医生带早餐，晚上等下班了送医生回家，上门搞卫生，放学接孩子，半夜赶到医生的饭局上只为他们买单……
就像是他们的贴身保姆。
他们工作的核心目的只有一个：让医生把自己代理的药品写在处方单上。
只要能做到这一点，药代们就能拿到提成。这也是药代们最主要的收入来源。在药代江湖里，年入百万的传言比比皆是，而成就百万年薪的，正是这些隐藏着桌面之下的交易。
这个利益链条甚至产生了完整的利益分配方式。
21世纪经济报道曾刊发对医药代表的采访，提及其一般给医生的回扣是10%-30%，抗生素类的药物给的更多，能到30%-50%。
为了将利益分配的方案确定下来，行业里还发明了“统方”。
“统方”，是医药代表（药厂推广人员或自然人）统计某种药品所对应的医生处方量以准确计算单个医生的药品回扣金额，统方渠道则通过医院药房、信息科来建立。
只有准确、及时地汇总、兑现医生药品回扣，医生才会继续处方他家的药品，否则会面临被医院停止采购，或被其他药品（兑现及时或回扣更大）替代的风险。
因此，医药贿赂、返利、回扣等等，本质上是一种里应外合的共谋。而药价贵的根本原因之一，就是把医院当做生意来做。
这种状况一直以来都被人们所诟病。
无数吃不起药的人都曾经在心底里厌恶着高价药、医药代表，乃至于医院和医生。但他们却没有能力消灭高价药。
从2013年打击葛兰素史克开始，直到现在，已经过去了7年时间，回扣、黑色交易依然没有消失。
天下苦高药价久矣。
但现在，医药代表似乎正在退出历史舞台。
100万间医院里，医药代表删除医生好友
1月20日是第三批国家药品集采落地第一天，有一位公立医院医生，发现一款国内明星药企生产的常用药，在进入集采名单后，由一盒10片装110元，降到了15元。
和高价一同消失的，还有这款药的医药代表。
这位医生在用微信清粉软件清理微信时，发现此产品的医药代表已将他删除，此后厂家再没有派新的医药代表和医生们联系。
这背后，是药品集采对整个医药销售模式的改变。
药品集采开展以来，药品销售已经不是原来需要和医院、医生打交道的“带金销售”模式，再不需要也没有多余的利润去养医药代表。
在一些医药公司内，只要药品进入国家集采目录，这个药品的医药代表就会被全部裁撤。
医生们都在笑谈，如果有一天发现某个公司的医药代表突然从朋友圈消失了，很可能就意味着这款药要进入国家药品集采目录了。
国家采集的意义，简单来说就是用行政强制手段硬生生劈出一个专利悬崖。
早在90年代，成立了河南省药品器材采购咨询服务中心，由省内22家医院的院长对接省医药公司等7家药品采购定点企业，以定点采购方式开展药品集中采购。
一年之后，河南成为全国药品采购最规范的地方，医院不怕被宰，药厂不愁销路，大家都美滋滋。
2018年，国家医保局成立，当年就举办了“4+7”全国集采试点，在11个全国主要城市顺利完成试点工作，列入集采的药品都有了大幅降价。
在集采过程中，进入集采名录的药品、医疗器械等都都出现了“跳楼价”。
作为第三次集采中采购量最大的药品，二甲双胍缓释控释剂型、二甲双胍口服常释剂型通过一致性评价的药企数量分别达18、29家。
为争夺“八强”之席，重庆科瑞开出1.29元/盒（84片）的价格，折合1.5分/片，被调侃为“比水还便宜的药”。紧随其后的京丰制药、上海信谊也丝毫不含怠慢，报以2.9分、3分的价格。
降压药卡托普利，亦由重庆科瑞报出1.5分的底价；治疗感冒、偏头痛的OTC药物布洛芬颗粒，在集采中也报出1元/盒的底价，折合每袋只需1毛3……
用于治疗罕见病的天价药也在医保名录的考察范围里。
在《2020 年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》中，治疗脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠注射液就名列其中。
这意味着，这一高达70万元一支的天价药，或许在不远的将来就会被纳入医保范围内，届时，也就不用羡慕澳大利亚只花200多块就能用上天价药。
目前，全国的医疗卫生机构达到了99万多个。其中，截至2017年末的数据显示，全国公立医院有12297个，民营医院有18759个。
集采药物能覆盖大部分医院。但在这一想象成为事实之前，仍然还有很多困难。
漫长的博弈刚刚开始
罕见病药品与普通的药品不一样。
这一类药品成本高昂，目前多以数十亿美元计。专利保护期一般8-20年，这种针对罕见病药品70万人民币一支，专利期内都未必能收回成本，所以，药价本身难以便宜。毕竟，救命的东西就没有便宜的。
即便是澳大利亚的价格，也是因为绝大部分采购成本由政府买单。但是，这里所说的高昂成本，仅仅针对罕见病药品而言。
对大部分普通疾病来说，由于病患群体数量多，可以将成本在每个患者身上摊薄。
在国内来说，每个品种的药品纳入医保都有一个过程，甚至伴随一定的副作用。
医保支付资金其实并不充裕，当给这些特殊病人负担高额医疗费用后，本身一些别的不那么严重的疾病患者就是一定程度受到牺牲，社会上毕竟普通病症患者多，为某一个人浪费大量资源是有困难的。
因此，在将治疗罕见病的天价药纳入医保的过程里，必然还有漫长的博弈。
当前，新一轮国家医保药品目录调整引发的谈判竞价即将进入倒计时。
早在双11那天，医保药品目录的专家评审阶段工作就已经结束，竞价谈判工作即将按照程序组织开展。
按照之前公布的时间表，11月，也就是这个月，就是谈判和竞价阶段，12月，谈判结果就将正式公布。
无论SAM之类的罕见病药品此次是否将纳入医保，一大批高价药的产业链条，都将难以维系。