基本案情:

张某在钢材加工厂工作。2017年10月31日,某商贸公司作为投保人,在保险公司处为张某在内的两千多人投保了团体意外险,投保职业为室内焊接工。其中意外伤残保额为80万,九级伤残对应的赔付比例为20%。

2017年11月5日,张某在钢材加工厂装货时,车上钢材滑落将其右脚砸伤。因此,张某两次进行住院治疗,经鉴定为九级伤残,后又经有关部门认定为工伤。

事故发生后,保险公司为张某报销了第一次住院的医疗费用,但对第二次医疗费、伤残赔偿金、意外伤害补贴不进行理赔。保险公司认为张某主体不适用于签订的保险合同,张某与投保的商贸公司之间不存在劳动关系,而且职业不属于投保的室内焊接工,所以相关保险合同无效。张某与保险公司多次商议没有结果,为了拿到保险金,2020年3月,将保险公司诉讼至法院。

保险公司辩称:

1、原告在钢铁厂工作,而投保人为商贸公司,两者之间不存在劳动关系,没有保险利益关系。同时,张某职业不属于投保时投保人告知的室内焊接工,所以相关合同涉及到被原告张某的部分无效。

2、原告2017年11月发生保险事故,2020年3月起诉,已经超过两年的诉讼时效。

3、为原告张某投保的商贸公司非法经营商业保险,存在犯罪嫌疑。

综上,不对原告进行理赔。

争论焦点1:保险合同对张某是否有效?

争论焦点2:是否已经超过了诉讼时效?

法院认定:

1、对保险合同对原告是否有效的认定

保险公司认为原告张某不是合同适用主体,张某不是室内焊接工,且与投保人之间没有劳动关系。但是被告保险公司不能提供充足的证据说明每一位被保险人的职业情况都已经对投保人进行了询问,同时被告保险公司同意为张某承保并出具保单,应视为认可了投保人提供的材料以及劳动关系,所以本合同为有效合同,对原告有效。

2、对诉讼时效的认定

本案当中,保险合同的内容是以人的寿命和身体为保险标的的保险,根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第二款“人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算”的规定,原告事故发生日期为2017年11月5日,其起诉日期为2020年4月3日,未超过五年诉讼时效期间。另外,原告受伤后于2019年8月8日定残,其身体受损程度于2019年8月8日确定。综上,被告保险公司主张原告起诉超过诉讼时效,理据不足。

3、对投保人非法经营的认定

对于被告保险公司认为投保人存在非法经营商业保险的说法,保险公司提供的证据不足以证实投保人存在犯罪嫌疑,本院不予采纳。

判决结果:依据合同约定,意外伤残保额为80万,九级伤残对应的赔付比例为20%,故被告保险公司给付原告保险金159781.34元。