一起来找茬:PICC拔管,看这个动作有多危险?

subtitle 医学界护理频道 09-21 22:47 跟贴 7 条

拔管须知!

当PICC不再作为治疗计划的一部分,或者在PICC留置期间出现了一些严重并发症,那么这根PICC导管将被拔除。本文将于大家分享两个PICC拔管的案例,欢迎大家一起来找茬。

案例1:PICC计划拔管1例

基本资料:患者,老年女性,肠癌术后多发转移。治疗结束后按计划拔管。

先来看拔管视频:

问题分析:从视频中可见,拔管过程中没有拔一下停一下的动作,这样持续牵拉的动作有可能导致导管断裂。

案例2:PICC非计划拔管1例

基本资料:患者,老年男性,肺癌多发转移。

入院评估:入院评估时发现外露导管内有回血,且外露导管比置管时已经外移约10cm。

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拔管前胸片:导管头端位于第三后肋水平,见下图左。与置管时的胸片比较,导管头端已不在上腔静脉段。

根据病情及治疗计划,将该导管拔除。

请看拔管视频:

拔管后评估:从拔管后的导管中可见,除了外露导管内有回血,在导管头端约5cm这一段也有回血。导管头端完整,导管上无血栓附着。

问题分析:因外露导管内有回血,为排除静脉血栓,建议在拔管前做一个静脉彩超。

文献复习:出现哪些问题时需要拔管?

当患者治疗结束不再需要导管进行静脉治疗,医生开具拔管医嘱,此为计划拔管。在拔管前签署拔管知情同意书,充分与患者沟通拔管可能出现的各种并发症及处理措施,患者充分理解并同意后再操作拔管。

文献报道,PICC留置期间出现下列问题时,需要将导管拔除:

1. 导管相关血流感染

血培养结果:导管血与外周血培养出同一种细菌;导管血报警时间早于外周血 2 h;导管血大于外周血的细菌菌落数 3 倍以上,明确诊断为导管相关血流感染,或者患者使用导管输液出现寒颤连续 3 次,排除其他因素,考虑可疑导管细菌定植,立即拔管。

2. 严重皮肤过敏

皮肤出现皮疹破溃,渗出较多,透明贴膜无法固定,经治疗皮疹症状未好转,加之穿刺点出现感染迹象,或因固定不牢导管外移>5 cm,酌情拔管。

3. 血栓形成

浅静脉、贵要静脉血栓形成后,肿胀疼痛症状较轻或无临床症状,可以拔管;若深静脉如肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉血栓形成,不宜拔管,应使用抗凝剂低分子肝素5 000 U皮下注射每12小时1次,10~14 d复查超声后酌情拔管。

4. 堵管

PICC 堵管分为血凝性和非血凝性,血凝性堵管可以利用负压抽吸使导管再通,如果再通失败,考虑拔管。但非血凝性堵管如脂肪乳、氨基酸等药物贴在导管壁,导致导管堵塞;还有药物之间配伍禁忌形成不溶性的结晶堵塞导管,可以使用溶解剂使导管再通,如果再通失败只能拔管。

5. 导管脱出或破裂

导管脱出>5 cm时或导管尖端位置在上腔静脉口或已不在上腔静脉内,输注刺激性强的药物存在风险,建议拔管。

应知应会:PICC拔管流程知多少

1. 物品准备:无菌治疗巾 1 块、无菌手套 1 副、消毒用品、换药包 1 个。

2. 体位准备: 患者保持仰卧位或头高脚低位(禁忌证患者除外),置管手臂低于心脏水平。若导管出口与患者心脏同一水平,气体会通过皮肤隧道与静脉通道口进入血液循环,增加空气栓塞的风险。

3. 拔管前评估:

1)评估穿刺点是否有感染,若穿刺点疼痛、红肿、有脓性分泌物,暂缓拔管,应先处理感染,以防拔管时细菌随导管移动进入血液,形成菌血症。

2)评估是否有赘生物包裹外露导管部分,若有此种情况,应备扩皮刀,拔管前先扩皮,以防因皮肤上皮细胞增生包裹导管致拔管困难。

3)评估导管走向的静脉有无条索状改变、压痛,肢体肿胀、表浅静脉怒张或患者有无肢体沉重等情况,如发现上述情况警惕是否血栓形成,应超声探查血管后再拔管。

4.应急预案:拔管前做好导管断裂体内的应急预案,一旦导管断裂,应紧急肢体制动,腋窝处扎止血带,排胸片确定导管位置;通知介入科采用抓捕器取出断管。

5. 拔管流程:

1)揭除固定导管的透明贴膜,先乙醇脱脂皮肤3遍,去除皮肤上的残胶,后碘伏消毒穿刺点及周围皮肤3遍;

2)戴无菌手套,铺无菌巾,左手拿无菌纱布,右手缓慢平拉导管,每撤出导管3 cm停顿一下,遇到拔管有阻力,变换肢体体位,不可蛮力拔管以防导管断裂遗留体内;

3)当体内导管还剩5 cm左右时,左手用纱布轻压穿刺点,拔出导管的瞬间迅速用纱布封住穿刺点,以防空气随皮下隧道进入血循环,引发肺循环空气栓塞;

4)按压局部10min 左右,密切观察患者是否有胸闷、胸部刺痛、呼吸困难、心率增快、血压下降等症状;

5)观察穿刺点无出血后,再次碘伏消毒穿刺点,用无菌纱布加透明敷料覆盖创口;

6)做好宣教:嘱患者24 h 后自行揭除敷料;嘱患者拔管肢体勿浸水,洗澡时给予保护,告知患者如发现穿刺点疼痛、肢体肿胀等不适及时就诊。

参考文献:

1. 张欣,朱玉欣,等.肿瘤患者 PICC 拔管各种并发症相关影响因素的临床分析.河北医药, 2019,41(2) .

2. 李燕.循证护理方法在减少 PICC 置管并发症中的效果.中国实用医药,2017,12(30).

本文来源:医学界护理频道

本文作者:董明芬

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