大义灭亲?美国国会发布「737 MAX空难调查最终报告」,全怪波音?

subtitle FATIII航空 09-17 18:29

今天,#波音737MAX空难调查报告# 上了微博热搜,许多媒体和博主都把这个由美国国会发布的《737 MAX调查报告》当成「空难调查最终报告」来解读,这其实是一个非常大的误解。

历时一年多,美国国会针对波音737 MAX的调查终于结束。日前,美国国会众议院运输和基建委员会发布了以《波音737 MAX的设计、研发和取证》为题的最终报告,共245页的文档中,毫不留情的指出了波音在737 MAX投入商业运营之前所犯下的一系列错误。

打开网易新闻 查看更多图片

美国国会众议院运输和基建委员会发布的737 MAX调查报告,完整文档可以在文末「阅读全文」获取。

如果你不明白区别在哪里,请继续看下去。

其实报告题目就已经非常明确,这是美国国会针对波音737 MAX在设计、研发和取证过程中存在的问题而进行的独立调查。波音737 MAX的两起空难是美国国会决定调查的原因,也是波音和FAA一系列震惊世人的骚操作种下的恶果,除此以外,和这次调查没有一点关系。美国国会关心的是,一家美国公司、一个美国政府机构,有没有官商勾结?737 MAX的设计和研发过程有没有违法违规?取证过程是否存在漏洞?

简单的来说,美国国会只要认为美国的公司、政府机构可能存在影响美国人民利益的违法行为,可以依法传唤他们来接受调查。但这是一次司法调查,而不是空难调查。

大家非常喜闻乐见这次的调查报告把责任「全部」归咎于波音和FAA,觉得空难调查有结果了,一锤定音了。可是,美国国会的调查对象只有波音和FAA,并不包括印尼狮航或者埃塞航,两家航司根本不是美国公司,空难也没发生在美国领土,美国国会压根管不着,又如何定罪?

看到这里估计有人开始着急敲键盘了,你看,FATIII又给波音洗地了。还真不是,波音这些问题都是客观存在,而且被美国记者挖得透透彻彻,一篇篇报道就如同一颗颗钉子,锤锤致命。跟你们说句真心话,这次波音真的让一个30年波音粉失望透顶,伤透了心。全球民航业在2018年运输了42.33亿人次旅客,每一个人都是某人的父亲、母亲、丈夫、妻子、孩子。因此航空安全无小事,涉及航空安全的事情,没有好感和情份可讲。

美国一些顶尖记者的调查能力非同小可,他们的报道为国会调查提供了不少关键信息。本年度普利策奖得主,《西雅图时报》航空记者,Dominic Gates的名字在这份245页的报告里出现了34次。

恰恰是这个原因,我看到这个调查报告上热搜会觉得如此反感。 因为空难永远不是单一环节出错的结果。空难不是一口锅,找到一个人背上就结束了。航空事故的发生,有一个经典的「瑞士芝士」模型。航空业发展到今天,已经建立了多层防护机制。但是人无完人,因此人类设计出来的防护机制也不是每一层都100%可靠的,而当中的漏洞,就好像瑞士芝士上的洞。假如每一层防护机制是一片瑞士芝士,而风险是一根直线,如果这根线穿过了所有芝士,那么空难就会发生。当你把所有的「芝士」叠在一起时,如果这些漏洞不在同一个位置,那么这根线就被挡下,空难就不会发生。换句话说, 当空难发生时,那就是所有芝士片都在同一个地方有漏洞。而不管那个洞有多小,只要这根线能够穿过,那么这个洞就得补上。

Swiss Cheese, food for thought.

如果你只堵上其中一片芝士的洞,只会挡住这根线,如果下一次换了另外一片芝士,空难还会发生。也就是说,只有尽可能的堵上所有芝士片的漏洞,才能真正的提升民航安全。这也就是为什么,空难调查的过程如此漫长,因为这是一个抽丝剥茧的过程。

看过空难调查这套片子的人应该知道,调查员从来不会止步于最明显的原因。是的,MCAS设计存在单点失效的严重缺陷,但这只是一片芝士上的洞。如果飞行员及时切断系统呢?如果传感器没有故障呢?每一个环节都有可能挽救那两架飞机上的300多条生命。因此搞清楚这些问题,搞清楚责任所在,不是为了甩锅或洗地,而是为了不会在同一个地方摔倒。

这也是为什么,我要写下这条微博来提醒大家,美国国会的报告并非空难调查报告。他们的调查关注的并不是空难为何发生,而是为什么波音设计出了有缺陷的系统,又是为什么FAA让这样的缺陷通过了验证允许这款飞机投入商用。他们追究的,是最源头的问题。但这只是夺走300多条生命的其中一个问题。

不妨思考一下这几个问题:


印尼狮航空难发生的前一天,同一架飞机遇上了一模一样的问题,但是那个机组成功切断了配平系统,安全飞到了目的地。为什么他们做到了,但是JT610的机组没有做到?是航司培训问题吗?还是机组能力问题?还是有其他的原因?

在JT610空难发生前,那架飞机就已经多次出现类似问题。然而狮航机务只是简单处理,解决了故障信息后就放行飞机继续执行航班任务,这当中是否存在问题?是维护手册编写不全面?还是机务偷懒?还是迫于公司压力尽可能减少飞机停场?

当时上百架737 MAX在服役,为什么印尼狮航的737 MAX频频出现传感器故障?

在印尼狮航空难后的5个月,当波音已经明确告知飞行员遇到MCAS错误触发后及时切断电动配平,且不要再次接通的情况下。为什么ET302的飞行员在飞机已经停止下降的情况下,重新接通了电动配平系统,使得MCAS再次激活,最后一次下压机头?

这些都是一份完整的空难调查报告应该要去回答的问题。如果你去翻看印尼官方的最终调查报告,你能找到前三个问题的答案。 一份优秀的空难调查报告,能够从事故的方方面面解说问题,提出建议,推动飞行安全稳步前进。

这也是为什么,美国国会的调查报告,绝对,不是,两起空难的最终调查报告!

我将美国国会的这份报告的原文链接附在了「阅读原文」里,有兴趣的同学可以去下载来看一看。

特别声明:本文为网易自媒体平台“网易号”作者上传并发布,仅代表该作者观点。网易仅提供信息发布平台。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
打开网易新闻,阅读体验更佳
大家都在看