商丘婴儿“死而复生”事件,背后是超早产儿救治难题

subtitle 医学界 09-09 22:22 跟贴 387 条

“超早产儿通常会有一点生命迹象,但是如果不去抢救、不进NICU,基本上无法存活。那时候手里抱着一个在动的孩子,但是又不抢救他,是很为难的。”

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图片来源:《中国新闻周刊》记者彭丹妮 拍摄

31岁的孕妇丁某某于2019年9月16日下午转院来到河南省商丘市第一人民医院,入住在位于六楼的产科二病区。她当时的身体状况,用医学专业的说法是,“停经6月余,出血5天,阴道排液1天余”。

当日,医院检查和讨论的结论是,孕妇存在绒毛膜羊膜炎感染、胎盘植入等症状,如继续待产,有可能出现感染性休克、败血症、脓毒血症等危险情况。于是,丁某某与丈夫只得放弃保胎,“保大不保小”——在怀孕25周+5天时,接受剖宫取胎术以中止怀孕。

一年后,她的丈夫张峰向媒体复述了很多遍当天发生的经过:与医院一直说的剖出来的胎儿是“死胎”不一样,当他提着袋子准备去埋掉这个婴儿时,感觉孩子在动,并发出哭声,于是迅速将其送去抢救,婴儿因为剖出后没有及时救治,已经成为重度脑瘫。

后来,这个故事被简化为早产儿“死而复生”,引发舆论关注。然而,这并不是故事的全部。

被宣布“死亡”的孩子哭了

当日检查后,医生告诉张峰,其妻出现感染,不能继续保胎了。但是当天下午,他先后于16点和18:17两次放弃医生的建议。在知情同意书上,张峰两处的签字都是“要求保胎”。

于是,医生给了他一支体温计,说如果孕妇不发烧,有继续保胎的可能,但如果发烧,则必须停止保胎。他一量,妻子的体温超过37度,他们才决定放弃。

按照张峰的回忆,当时是傍晚6点多,一名主任正值下班之际,特意过来叮嘱说,孩子不能保了,否则大人有生命危险。在这位主任离开后,孕妇和家属就进入了术前知情同意的告知阶段,在许多文件上签了字。

在一份手写的“保证书”中,按照医生给的草稿模板,上面写着:......继续待产 (有) 感染风险,建议尽早剖宫取胎术,我们已充分了解术中及 (术) 后风险,愿意承担包括患者死亡在内的一切相关风险。

这份保证书的落款时间为当晚21:28分。

所谓剖宫取胎术,与剖宫产术 (俗称“剖腹产”) 的手术方法一样,其区别在于是否达到28周的孕期,若未达到,则为前者。

在前述张峰写下“风险了解,要求保胎”的那份文件的底部,其妻丁某某则写下“了解病情,同意引产,考虑后决定引产方式”,但落款时间不详。

张峰说,晚上10点多,妻子进入手术室。根据医院的说明,9月17日凌晨00:05~01:00,经手术,孕妇引娩一男胎,体重750克,无自主呼吸,仅有微弱心跳。12点多,张峰回忆说,一位医生从手术室出来,叫他过去,告知他剖出来一个男婴,已经死亡,并说他妻子有胎盘病,以后不能再怀孕了,否则会有大出血的危险。

大概10多分钟后,手术室的门再次打开,医生让张峰在外面等着,说等一下孕妇跟已死亡的胎儿一块儿出来。孕妇推出来以后,胎儿也放在袋子里递给了他,他将其放在自己准备好的一个袋子里,陪妻子回到6楼的病房,并且随手把装有胎儿的袋子放在6楼一个垃圾桶旁边。

据张峰回忆,大约深夜两点以后,他提着袋子准备去将婴儿埋掉,走到医院北门靠近银行门口时,感觉袋子里的婴儿在动,并发出微弱的哭声,他立刻抹了抹眼泪,冲到二三十米远的急诊室,对医生说,“医院说剖出来的孩子死亡了,现在孩子哭了!”一个医生叫他过去,用听诊器放在孩子身上,说有心跳,赶快抢救。

婴儿送到5楼NICU (新生儿重症监护室) 抢救的时候,他下楼去交钱,同时做了两件事:给父亲打电话说孩子活了,然后报了警。之后,一场医疗纠纷便开始了。

三天后的9月20日,张峰写了一个文件——《关于商丘市第一人民医院错误诊断导致我儿子生命垂危的情况反映》。他认为,由于医生的错误诊断,导致他的儿子生命垂危。其后,他一直到市政府及省市两级卫健委上访。

直到今年8月底,因为河南电视台的报道,这场听起来“离奇”的医疗纠纷才被广为关注。

9月1日,商丘市卫健委称,将组成调查组对相关事件进行认真调查核实,并依法依规引导医患双方接受调解、通过司法鉴定等法定途径妥善解决该医疗纠纷。

“不完美的”操作

这场纠纷的一个关键问题是,对于手术可能引产下一个活的胎儿,后续该如何处置、患者是否充分知情。对此,双方各执一词。

按照张峰的说法,在手写“保证书”时,他问了两遍关于胎儿的情况,想知道是否还有一线希望,医生只是催他不要耽误时间,“剪断脐带就死亡,你不用再想了,要是再不赶快写,大人就有生命危险。”

既然如此,张峰说,他要求孩子剖出来之后给他。于是他签了一份《死胎胎盘处理方案》,在其中“死胎由产妇及家属决定处理方式”这一条下,张峰选择方式一:产妇及家属自行处理,并在后面手写补充“死胎自行抱走”。他一直强调,之所以手术前就签了这个,是因为医院已经得出“胎儿死亡”的结论。

不过,一位妇产科医生告诉《中国新闻周刊》,对于不可避免的流产,都会事先签好字,协商死胎如何处理。也就是说,这只是一种常规流程。如果要求抢救,也要事先签字,新生儿科医生会先到场,等着孩子娩出来实施抢救。

张峰说,在手术完成后、孕妇推出来之前,医生曾出来跟他说,剖出一个男婴,已经死亡。但在他展示的一份手术记录文件上,手术医生写道:“……以足牵引娩一男婴,无自主呼吸,仅有微弱心跳,断脐后交台下……”落款时间为手术结束后的凌晨1点多。张峰说,这份文件是妻子手术之后12天去打印病历时拿到的,但最近他才注意到。对于孩子有“微弱心跳”这一关键信息,最近院方回应媒体时他才知道。

“医院的问题是,认为流产下来的孩子没有存活,可能当时生命迹象不明显,医生就当死胎处理了。”北京协和医院妇产科原副主任医师、中国妇产科网创始人龚晓明说。

商丘市第一人民医院妇产科负责人近日在接受河南电视台民生频道采访时说,孩子在刚出生的时候,确实是有心跳的,“小孩的心跳非常微弱。”她说,“不到27周的一个小孩,况且宫内又是一个感染的状态,小孩的成活率是非常低的。”在这个电视节目里,张峰情绪激动,他不停地质问:有心跳也是活的,为什么当时不告诉他?

在张峰提供的多份文件中,唯一见于字面的关于胎儿处置的说法,是产妇23:46分签署的《术前告知书》,上面写着“放弃胎儿,拒绝抢救”。因此,签字时的场景、双方的谈话内容,就变得尤为关键。《中国新闻周刊》就此多次向院方和参与治疗的医生求证,但对方均未回应,强调在当地卫健委的调查结果出来之前,不再发声。

在接受河南电视台采访时,该医院妇产科负责人拿着这份《术前告知书》说,“因为他们已经签过字拒绝抢救了。”而张峰说,“这是孕妇签的,不是我签的。”孕妇丁某某则表示,“拒绝抢救”是因为此前被院方告知孩子“已经没有了希望”,她记得签字内容是按照医生要求写的,“我想如果不签字,肯定做不了手术。”

当被问及是否明确告知当事人,胎儿剖出来之后还有可能是存活的,该医院妇产科负责人此前说,反馈给她的是, (手术医生) 告知了。但张峰告诉《中国新闻周刊》,“医院只是说,要放弃小孩保大人,孩子出生了以后会是什么情况,医生从来没跟我说过。”

商丘市第一人民医院在8月31日发布的情况说明中写道:因胎儿孕周小、各器官发育均不成熟,后期可能出现呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症......如果存活,远期可能并发脑瘫等严重的神经系统疾病,严重影响生存质量。

院方表示,“我院及时将患者病情及科室讨论意见向患者及家属充分告知,并建议患者尽早终止妊娠、行剖宫取胎术。患者及家属商议后,要求在我院进行急诊手术终止妊娠且决定放弃胎儿、不再抢救,并于2019年9月16日23时46分签署了术前的知情同意书。”

“这个孩子是活着的,不但当时活着,现在也是活着的。我们的方案、预案有不到位的一点,在一定程度上存在有误判。”商丘市第一人民医院相关负责人在接受媒体采访时表示。他还称,在司法部门鉴定后,医院愿意承担相应责任。

上海同济大学医学院儿科系主任、上海市第一妇婴保健院新生儿科主任医师贲晓明告诉《中国新闻周刊》,要靠呼吸、有没有哭声、有没有心跳、氧饱和度水平等因素来判断新生儿的生命迹象,但在基层医院,可能没有仔细听心跳,只是根据孩子好像没有哭声,就没有采取更多的积极措施,估计在这个过程当中,医生的一些操作是不完美的。

超早产儿救治难题

与一些报道所述的“怀孕7个多月”不同,这个胎儿当时怀孕25周+5天,也就是6个多月。时间之所以重要,是因为对新生儿来说,周数与生命体征、存活率、之后的相关并发症等息息相关。

在人民卫生出版社出版的《妇产科学》教材中,28周至36周+6天的分娩称为早产;28周以前、胎儿体重不足1000克的停止妊娠行为,被称为流产,包括自然和人工流产。根据世界卫生组织的定义,不足28周被划分为极早早产,在医学上也被称为超早产儿。

龚晓明告诉《中国新闻周刊》,在孕20周到28周之间出生的胎儿,抢救的代价很大。“主要是这个时候的胎儿的肺发育还不成熟,虽然流产下来可能会有生命迹象,但是如果不积极抢救,比如送进早产儿暖箱、NICU,存活概率很低。”

据贲晓明介绍,以孕28周为界限的说法已是20年前的观点。随着近些年新生儿科的发展,在接受积极、专业治疗时,23周以上、500克以上的胎儿,理论上存活率与长期生命质量已经比较乐观。

据中国新生儿协作网、国家儿童医学中心新生儿专科联盟今年8月发布的报告,一项纳入10823例早产儿的统计分析显示,随着中国新生儿医学的进展,极早产儿、极低出生体重早产儿存活率明显提高:胎龄小于32周早产儿的总存活率为88%,出生体重低于1500克早产儿的总存活率为86%。经过积极治疗,出生体重为1000g~1500g的早产儿存活率已接近发达国家水平。

但这种进步在不同层次的医院、不同经济实力的区域间存在差异。贲晓明说,如果医院新生儿的救治能力很强,以及相关的知识背景和技术水平都比较高,类似商丘事件中这样的婴儿,在北京、上海的大医院,可能会积极治疗。但囿于医疗资源、医生水平的差异,不同的医生对于这种胎儿是否值得治疗,可能会做出不同的判断。

然而,贲晓明强调,也不应该用“马后炮”式的事后推理,去设想“如果当时积极救治,这个婴儿就一点后遗症都没有”。在新生儿相关文献中,早产儿的并发症包括呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、坏死性小肠结肠炎、脑损伤等。目前认为,胎龄越小、体重越低,出现后遗症的风险就越大。商丘事件中的婴儿出生时体重750g、胎龄25周(+5天),属于超早产儿、超低体重儿。

由于脑损伤和发育迟缓的风险对于存活的早产儿有显著影响,因此是否需积极照护早产婴儿依然存在着伦理争议。随着现代医疗水平的提高,早产和超早产儿救治边界在不断扩大,家庭的经济能力成为救治决策的重要考量。

以25周、500克左右的胎儿为例,贲晓明说,要看有没有其他并发症,如果抢救顺利的话,也许10万元人民币左右就能搞得定,但有可能100万元也不一定能顺利抢救下来。

因为治疗不满28周超早产儿的经济代价很高,龚晓明说,医院会跟家属交代,这种孩子存活机会很低,要不要抢救?如果家属的答案是肯定的,那么孩子出生之后会被送到NICU。但不管怎样,花了很多钱,孩子结局不好的可能性也是很大的。

“我在妇产科的时候,经常遇到28周之前流产、保胎失败的,生下来大多数是有气息的,有的也会哭。如果是通过试管怀上的家庭或家庭条件很不错的,便会去搏一下,有些也存活了下来,但大多数因为后续的并发症与费用问题,还是不得不放弃。”江苏省某三甲医院妇产科医生余璇说。

超早产儿通常会有一点生命迹象,但是如果不去抢救、不进NICU,基本上无法存活。龚晓明说,“那时候手里抱着一个在动的孩子,但是又不抢救,是很为难的。”在余璇的从业经历中,“听到孩子的哭声,临时改变主意想抢救的也大有人在。”

丁某某在接受电视台采访时强调:“医生从来没有告诉过我,孩子剖出来有可能是活的,如果有可能是活的,我肯定不会放弃。”张峰则向《中国新闻周刊》表示,当他踩到靠近医院门口那个下水道口井盖,听到婴儿的声音时,“我一抹眼泪,啥都没想,就直奔急诊室。”

但之后,支撑这个有脑瘫、肺部感染等多种疾病的婴儿活下去的,除了父母的爱与决心,还有漫长的救治与昂贵的医疗支出。张峰说,因为婴儿的肺部感染严重,因此出生后有半年左右都不能自主呼吸,在NICU用了7个月左右的呼吸机等各种支持器械。“抵抗力很差,稍微有一点点病都承受不了。”

从去年到现在,这名婴儿的医药费已经花了二三十万元,不过自费的部分只有“万把块钱”,大头的治疗费用都由医院承担。9月3日,医院通知他妻子说,刚刚把账单销掉了。

张峰说,医院也曾给他找了专家来评估,对方告诉他,他儿子的生命就像打游戏通关,过了12关,还有后面的24关,抢救了以后,孩子结局也不一定有多好,也不一定活到多大。

张峰说,他会一直坚持对孩子进行救治。“当时医院劝放弃,我都没舍得,现在到这个地步了,我会放弃吗?那是我的孩子!”但当问及他的经济条件是否允许坚持下去时,他说“说实话,我的经济条件也没有多好。”张峰以前在商丘市及某南方城市打过工,一年多来,他没有再出去工作,现在的花销靠的是以前的积蓄。他还有一个6岁的女儿,一家人现在住在50多平方米的房子里。

张峰说,这个马上满一岁的孩子现在体重才6.5千克,大脑有一部分停止了发育。就在他说这些的前一天,9月3日下午,孩子因为发烧,又转到了重症监护室。

(应受访者要求,文中张峰、余璇为化名)

来源:中国新闻周刊

作者:彭丹妮

校对:臧恒佳

责编:潘颖

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