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无临床症状高尿酸血症是否需要进行药物治疗？这类临床干预，是治未病还是过度医疗？在临床上一直以来都存在争议。
2020年8月21日，在中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议（CSE 2020）上，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的曾天舒主任和中山大学孙逸仙纪念医院李焱主任就这一问题展开了“battle”。
正方观点
无临床症状高尿酸血症需要药物治疗
无症状高尿酸血症指的是正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男>420umol/L（7mg/dl）或女>357umol/L（7mg/dl），且没有痛风发作。
据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019版）》描述，目前世界各地高尿酸血症患病率为2.6%-36%，中国高尿酸血症的患病率达13.3%，而痛风仅1.1%。换句话说，高尿酸血症的患病率是痛风的10多倍。
曾天舒主任指出，高尿酸血症绝不仅仅是引起痛风或关节痛这么简单，无症状高尿酸血症与肾脏损伤、心血管疾病高发、心衰死亡率增加、甚至某些癌症高发有密切关系。
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高尿酸血症有哪些危害？
高尿酸血症和肾脏损害
高尿酸血症对肾脏造成的损害主要表现为：尿酸盐结晶梗阻导致的急性肾功能衰竭，慢性尿酸盐沉积导致的慢性间质性肾病，尿酸盐性肾结石导致的梗阻和相关性肾脏损害。一项纳入6904例日本人的研究发现，不论男女，血尿酸水平升高都与血肌酐水平升高有密切关系。
而对于已有慢性肾脏疾病的患者来说，高尿酸血症无疑是雪上加霜。既往研究显示，高尿酸血症对不同肾脏疾病患者，都会增加肾功能下降的风险。其中，对于慢性肾脏病患者来说，血尿酸水平每增加1个mg，可以使全因死亡率增加17%，心血管死亡率增加16%。
高尿酸血症与心血管死亡率增高有关
除了肾脏损害外，曾天舒主任指出，高尿酸血症还与患者心血管死亡率增高有密切关系。一项研究证实，患者心血管死亡风险随血尿酸水平的增高而增高，血尿酸>7mg/dl已属于高风险组。此外，高尿酸血症还会增加心衰风险。
高尿酸血症增加结肠癌风险
一项来自中国台湾地区的研究显示，高尿酸血症还会增加结肠癌的风险。
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哪些无症状高尿酸血症需要治疗？
看来无症状高尿酸血症并不是简简单单，不需要治疗的。那么，无症状高尿酸血症何时需要治疗？如何进行治疗呢？
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019版）》指出：
那么是不是任何一种降尿酸药都适合用于无症状高尿酸血症的治疗？
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019版）》推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药；如果单药足量、足疗程治疗以后，血尿酸不能达标的患者，可以考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，但仍然不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。
除此之外，曾天舒主任建议高尿酸血症患者定期监测晨尿pH值：
合并慢性肾脏损害的高尿酸血症患者用药
对于那些合并慢性肾脏损害的高尿酸血症患者，临床在选择降尿酸药时，需要根据慢性肾脏病的分期进行个体化选择。对于那些eGFR<30ml/min/1.73m2的人，应优先考虑使用非布司他作为降尿酸的药物。
合并心血管系统疾病的高尿酸血症患者用药
曾天舒主任强调，高尿酸血症可引起一系列的心血管损害，或合并心血管疾病、糖尿病代谢紊乱等。那么在这种时候选择药物治疗，应该考虑到这些药物对尿酸带来的影响。
观点总结
除了关节损伤外，高尿酸血症可以导致多个脏器损害，所谓无症状高尿酸血症绝非无害
对于无症状高尿酸血症患者应该根据血尿酸水平和伴发疾病情况选择降尿酸药物；
在选择高尿酸血症共病的治疗药物时，应该充分考虑到这些药物对尿酸的影响，尽量选择兼具降尿酸作用或者至少不升高尿酸的药物。
反方观点
无临床症状高尿酸血症不需要药物治疗
李焱主任首先表明了自己的观点，“无症状高尿酸血症到底需不需要药物治疗的问题。我持一个反对意见。”
为什么反对？
因为一个生化指标的异常需不需要干预？要看这个生化指标异常会不会对机体造成损伤。
李焱主任表示，所谓无症状高尿酸血症指的是血尿酸水平超过高尿酸血症临界切点，但不至于引起临床症状的状态。
目前能够明确的高尿酸血症导致的机体损伤有急性痛风性关节炎、慢性骨质破坏和痛风石的形成。
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无症状高尿酸血症会不会对机体造成损伤？
在高尿酸血症患者中出现慢性肾脏损害，未必是高尿酸所致
至于说肾脏疾病，如痛风性肾病、肾结石，李焱主任表示，有些肾脏疾病，到底是不是高尿酸血症引起来的，其实是有争议的。
“就像我们糖尿病肾病一样，在所谓肾脏损害的患者里，其实有很多是非糖尿病所引起的，那么同样的，不是所有的高尿酸血症患者出现慢性肾脏损害，都是高尿酸血症引起的。”李焱主任说道。
与高尿酸血症相关的慢性病目前只能证明是相关关系，而非因果关系
此外，对于近几年争议比较多的与高尿酸血症相关的慢性病，李焱主任指出，目前有很多证据显示，高尿酸血症与高血压、肥胖、代谢综合征、糖尿病、充血性心衰等慢性代谢性疾病之间有非常密切的相关关系，但是只能证明了它们之间是相关关系，到目前为止还没有办法证明它们是因果关系。
双能CT显示关节尿酸盐沉积，患者未来是否会发生急性痛风性关节炎并不确定
李焱主任指出，有些无症状高尿酸血症患者能够在双能CT下看到关节尿酸盐沉积，但这些患者未来是否会发生急性痛风性关节炎以及对关节的慢性损伤，现在并不确定。
目前也没有证据显示把这些患者的尿酸降下来后，他们的尿酸盐沉积会消失或关节损伤能够得到缓解。
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药物治疗无症状高尿酸血症是否会获得预期收益？
关于不推荐药物治疗无症状高尿酸血症的理由，李焱主任指出了以下4点：
不是所有无症状高尿酸血症都会造成临床损害
高尿酸血症与糖尿病不同，糖尿病到了一定阶段，患者都会出现糖尿病所特有的微血管病变，但有些高尿酸血症患者终身都不会出现痛风发作，甚至有些患者只发作过一次痛风，之后便不会再次发作。
高尿酸血症与伴发病等因果关系不明
目前，高尿酸血症与伴发病如肥胖、糖尿病、高血压的因果关系是不明确的。在横断面研究可以看到高尿酸血症患者，糖尿病患病率，高血压患病率，心衰患病率都较高；前瞻性观察研究也显示高尿酸血症患者未来发生糖尿病等慢性病的风险都会升高，但是这些都是一种伴随关系。
李焱主任解释道：“我们如果要证明一个因素是另外一个疾病发生的原因的话，只有在把这个因素去掉，疾病可以得到缓解，甚至是治愈的情况下，才能说明它们是因果关系。但目前我们现在恰恰缺乏了这一最关键的前瞻性研究。”
治疗无症状高尿酸血症的最终益处的前瞻性研究有限，而且结果不一致
对于高尿酸血症导致急性、反复痛风发作的部分人群，需要进行降尿酸治疗，目前是毫无争议的。既往的研究已证实，降低这部分患者的尿酸水平，痛风石能够得以溶解。
但痛风性肾病、肾结石或者高血压、肥胖等，到底需不需要治疗？李焱主任表示，现在最重要一个问题是，并没有证据证明，进行降尿酸治疗，会对心血管或者代谢性疾病有什么好处。
面临降尿酸药物的严重副作用风险
“是药三分毒”。
很多药物都存在副作用，如别嘌醇一旦发生严重的活动性皮炎，就容易出现感染甚至败血症，最后导致患者死亡；非布司他可能增加心血管死亡风险；苯溴马隆可能会导致肝脏受损，甚至严重的肝坏死。
即使这些药物副作用的发生率较低，但我国人口基数大，无症状高尿酸血症患者较多，甚至有些患者还是孩子。“面对这样的患者，你还要冒这个风险去使用这些药物吗？所以这个是值得我们思考的。”李焱主任说道。
经济-效益比需要进一步研究
无症状高尿酸血症进行药物治疗的时间是多长？如果需要终身治疗，费用又如何？“降尿酸的好处不清楚，但费用却在增加，到底值不值得做？这个是值得考虑的问题。”李焱主任说道。
基于现在证据不足，美国医师协会（2016年）不推荐对初发痛风或痛风发作不频繁的患者进行长期降尿酸治疗。
《高尿酸血症/痛风患者实践指南》指出，是否需要对无症状高尿酸血症患者进行药物治疗尚存争议，首选非药物治疗。
最后，李焱主任总结到，无症状高尿酸血症是否需要药物治疗仍然需要更多证据，目前来说，并没有证据显示无症状高尿酸血症需要强烈推荐进行药物干预。
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本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨Mary 本文审核 | 主治医师 徐乃佳 责任编辑丨Amelia
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