在耳鼻喉科手术尤其是声带肿物手术，医生一般会要求我们用地塞米松或者甲强龙，骨科换髋手术我们也会常规用甲强龙或者地塞米松，甚至其他手术我们也会常规运用激素，但是很少去追究对于激素常规使用是不是应该？有没有相关的规定？激素的使用是不是会有禁忌症?
肾上腺分为两部分，外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质，占小部分。糖皮质激素（Glucocorticoids，GCs）属甾体类化合物，是肾上腺皮质激素的一种，由肾上腺皮质的束状带分泌；另两种为盐皮质激素和性激素，由肾上腺皮质的球状带和网状带分泌。
糖皮质激素的围术期应用适应症包括：①围术期的替代治疗；②术后恶心呕吐PONV的防治；③抑制高气道反应；④辅助镇痛治疗；⑤过敏反应的治疗；⑥脓毒症和脓毒性休克的治疗；⑦防治脑水肿；⑧器官移植手术；⑨骨科手术和急性脊髓损伤。
（一）围术期的替代治疗
1. 原先使用糖皮质激素治疗的患者围术期治疗 正常人每天分泌15mg~25mg皮质醇，应激时可增加到400mg，对垂体-肾上腺皮质功能正常者，术中不需替代治疗。需补充治疗者仅限于皮质功能异常者。
原先因为内科疾病需持续服用糖皮质激素患者，原则上不停药，改为等效剂量的静脉制剂于麻醉诱导后补给，或根据内分泌科的会诊意见酌情处理。
2. 库欣综合征的围术期治疗 库欣综合征即皮质醇增多症的患者，氢化可的松分泌过多，但在垂体或肾上腺切除后，垂体功能不能立刻恢复，或因对侧肾上腺萎缩，体内肾上腺皮质激素分泌不足，在术前、术中和术后均可补充糖皮质激素，如肿瘤切除前静滴氢化可的松100mg~200mg，以后每日减量25%~50%并酌情更替为内科口服药物治疗。也有主张术前3d～4d即开始每日补给氢化可的松100mg或甲泼尼龙40mg。
原发性肾上腺皮质功能不全和继发性肾上腺皮质功能不全均很少见，前者见于自身免疫性疾病、感染或肿瘤导致的肾上腺功能低下；后者见于垂体功能低下或垂体前叶功能紊乱，损伤、肿瘤或产后下丘脑功能衰竭。该类患者可能无法对麻醉和手术做出适当的应激反应，而发生肾上腺皮质危象时，可给予经验性治疗加以预防。也有主张小手术静注氢化可的松25mg或甲泼尼龙5mg，中手术静注氢化可的松50mg或甲泼尼龙10mg~15mg，1d~2d后恢复原口服剂量，大手术前即给予100mg~150mg氢化可的松，之后每小时补50mg，2d~3d后每天减量50%，直至术前状态。
3. 急性肾上腺功能不全的紧急治疗 急性肾上腺功能不全虽较为罕见，但来势凶猛，临床症状是非特异的，表现为原因不明的低血压、大汗、低血糖、心动过速、电解质紊乱（低钠、低钾、高钙血症）、酸中毒及心肌收缩力减低。尤其是在术中或术后出现无法解释的低血压或休克，液体负荷无效，应考虑此症的可能，并给予紧急治疗。方法包括输液，氢化可的松100mg~150mg或甲泼尼龙20mg~40mg，继之氢化可的松30~50mg/8h，并酌情给予加强心肌收缩力的药物，防止低糖血症，纠正电解质紊乱等。
（二）术后恶心呕吐的防治
PONV的发生率、发生机制、危险因素和防治见中华医学会麻醉学分会《成人术后恶心呕吐防治专家意见》。预防PONV的措施包括评估危险因素并据此选择合适的抗呕吐药，选择适宜的麻醉方法，避免术中出现缺血、缺氧和容量不足。最大程度地减轻围术期恶心呕吐，应对有危险因素的患者预防用药。
地塞米松发挥作用需一段时间，预防用药应在麻醉前12h或麻醉诱导时静注地塞米松5mg~8mg。甲泼尼龙40mg与地塞米松8mg抗呕吐效果相仿，但起效快，可在麻醉诱导时或术毕时给予。如预防用药后仍发生恶心呕吐，可合并使用5-HT3拮抗药或氟哌利多等，也可考虑复合二线药物如P物质抑制剂，如阿瑞匹坦；高选择性5-HT3抑制剂，如帕洛司琼。
（三）抑制气道高反应性
GCs抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏，抑制β2肾上腺素受体下调。诱发气道高反应性的因素为：近期有上呼吸道感染，哮喘或慢性阻塞性肺疾病史，浅麻醉下气管插管或拔管，术前使用β2肾上腺素受体抑制剂等。
支气管痉挛的临床特征是持续性气流受限，伴有气道和肺对有害颗粒和气体所致的炎性反应增强。有哮喘病史者继续给予内科治疗（如使用β2受体兴奋剂、白三烯抑制剂、糖皮质激素）。对重度患者需大剂量使用皮质醇，必要时全身给药（甲泼尼龙20mg～40mg），术中可静脉给予氨茶碱（5mg/kg～6mg/kg）。吸入麻醉药氟烷、恩氟烷、异氟烷或七氟烷有剂量依赖的支气管扩张作用。
喉头水肿常见于浅麻醉下气管插管或反复气管插管损伤以及气管导管过粗、长时间留置气管导管、采用俯卧位手术等情况。小儿尤其是婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发生气道狭窄，需紧急处理。通常气道梗阻发生在气管导管拔出后8h之内。对有危险因素的患者，在拔管前12h给予甲泼尼龙20mg/kg，并在12h内每4h重复一次上述剂量，有助于减轻喉头水肿。对已发生喉头水肿患者，除继续使用短程大剂量甲泼尼龙（30 mg/kg～40mg/kg）不超过3d～5d，同时密切注意气道通畅情况，必要时行气管切开。
（四）辅助镇痛治疗
目前无证据表明GCs可直接抑制手术创伤导致的急性疼痛。
GCs的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫神经有缓解作用。在关节、四肢手术时，在局麻药罗哌卡因或布比卡因中加入5mg～10mg地塞米松或甲泼尼龙40mg，甚至可有1d~2d的局部镇痛作用，也可减轻运动阻滞，增强镇痛效能，减少阿片类药物的应用，是在日间手术中提倡的局部麻醉方法。
不同制剂的GCs可用于肌肉、软组织、腱鞘周围、关节腔内、关节周围注射，但任何剂型的GCs都可能有脊髓的毒性或潜在毒性，加上保存剂内可能有颗粒物质，不推荐用于蛛网膜下腔镇痛。硬膜外用药应选择制剂内无颗粒、无脊神经或局部血管刺激性的制剂如甲泼尼龙（40mg）、地塞米松（5mg～10mg）或倍他米松。硬膜外或蛛网膜下腔使用GCs的副作用包括脑出血、脑膜炎、脊髓圆锥综合征、感觉异常等。
（五）过敏反应的治疗
围术期过敏反应的原因、机制和临床症状分级、治疗等详见中华医学会麻醉学分会《围麻醉期过敏反应的治疗专家共识》。
GCs预防围术期过敏反应，包括预防输血过敏反应，其临床获益尚未证实。GCs起效较慢，在严重过敏反应和过敏性休克时不作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素和目标导向的液体治疗补充。冲击剂量的GCs宜及早给予，如甲泼尼龙10mg/(kg·d)~20mg/(kg·d)，分为4次用药，也可使用等效剂量氢化可的松琥珀酸盐。
（六）脓毒症和脓毒性休克
近年大批多中心随机对照研究报告表明，GCs并不提高脓毒症患者的存活率，甚至增加其死亡率，不推荐使用大剂量GCs，但对病情严重的患者短时间使用小剂量皮质激素（甲泼尼龙40mg/24h~80mg/24h或地塞米松5mg/24h~15mg/24h）有可能减轻病情或缓解症状。
脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性GCs分泌不足，在适当补液和应用血管活性药物后血压仍不稳定，应考虑静脉补给GCs。
在脓毒症患者，氢化可的松琥珀酸钠和甲泼尼龙的治疗作用优于地塞米松，当不需要血管活性药物时，应考虑停用GCs治疗。
（七）防治脑水肿
GCs可减轻脑毛细血管通透性，抑制抗利尿激素的分泌，增加肾血流量使肾小球滤过率增加，主要用于血管源性脑水肿，减轻脑水肿程度和缓解颅内高压症状，减缓脑水肿的发展。一般首剂采用大剂量（30mg/kg），以后以低剂量维持3d～5d后可停药。
缺血性和创伤性脑水肿虽有使用GCs的报告，但缺乏实验结果支持和循证医学证据，目前尚未证实细胞源性脑水肿使用GCs具有临床效应。
（八）器官移植手术
GCs是降低肾、心、肺、肝等器官移植时急性排斥反应的一线药物，常用的药物是甲泼尼龙500mg在供体器官移植血管再通前半小时内给药，详见《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版）》。
（九）脊柱外科手术
动物实验中证明，在急性神经损伤8h之内或脊髓手术中，给予甲泼尼龙30mg/kg～40mg/kg（静滴30min以上），可有效抑制过氧化反应并改善神经功能，预防性用药也是脊柱外科手术的常规。
（十）其他
GCs抗炎和抑制缺血再灌注损伤反应的作用，也用于体外循环手术和急性呼吸窘迫综合征的治疗等，但尚缺乏循证医学的证据。麻醉科医师应依据病情，权衡利弊，并和外科医师探讨，决定是否用药。
GCs的不良反应及禁忌症：为避免GCs的不良反应，急性疾病主张短期用药，并尽量使用作用时间较短的药物，只在慢性疾病才长期用药。一般而言，GCs所有的不良反应均是时间和剂量依赖的。
（一）长期使用GCs的不良反应
诱发和加重感染（尤其是结核菌感染），引起消化道出血或穿孔，增高血糖，导致高脂血症、高血压、骨质疏松、出血倾向，加重甲状腺功能低下患者的病情以及医源性肾上腺皮质功能亢进。
（二）长期用药后的停药反应
长期用药者减药过快或突然停药，引起肾上腺功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。长期使用GCs的患者对GCs可能产生依赖性，突然停药或减量过快可导致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，待稳定后再逐步减量。
（三）危险因素和禁忌症
严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重糖尿病、孕妇、真菌感染、结核菌感染等情况应视为禁忌证或相对禁忌。如病情危急又有应用指征时，麻醉科医师应与相关科室的医师共同讨论是否需使用GCs。
总之，GCs的用药原则是急性疾病使用短效或中效药，疾病慢性期才使用长效药。使用GCs5d～7d以上的患者应注意HPA轴的抑制和可能发生的副作用，需补维生素D和钙制剂（VD>400IU/d，Ca 1500mg/d，双磷酸盐1.5mg/d×3月）。
总而言之，糖皮质激素是“双刃剑”，它有强大的临床适应症，但它的不良反应也涉及到身体的各个器官，在临床中我们要合理规范使用糖皮质激素。
作者来源：武汉市第四医院麻醉科 李坤红
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