在刚刚结束的2020年南北汇-中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤论坛（网络会议）中，乳腺肿瘤界的资深专家和优秀青年学者共聚一堂，围绕乳腺癌研究进展和热点展开了精彩的报告与讨论，本次会议还设计了新颖的辩论环节，更加生动地展示乳腺癌诊疗中的争议话题。本文就其中一个辩题为大家进行小结。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，且在首次治疗后乳腺癌患者仍面临复发风险，这也就引发了我们这次讨论的辩题：针对可手术的复发乳腺癌首选的治疗方案是什么。辩论正反双方分别是上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺外科二病区主任朱丽教授以及福建医科大学附属协和医院乳腺外科宋传贵教授。
图1 辩论正反双方
正方：朱丽教授（左）；反方：宋传贵教授（右）
插播小调研
正方观点：可手术的复发乳腺癌首选局部治疗
朱丽教授指出：当代外科治疗模式下的复发不同以往，局部及区域淋巴结复发的概率被控制在低于1%/每年。NSABP系列研究和ACOSOG Z0011研究中，中位随访将近10年的数据表明，局部和区域淋巴结复发的比率已经在控制在6.5%以下。
图2 局部及区域淋巴结复发概率明显下降
新版美国国家综合癌症网络（NCCN）指南将局部及区域淋巴结复发分为不同场景，分别推荐外科手术或放疗作为首选，而两者都属于局部治疗的范畴，因此指南也推荐我们先进行局部治疗，而后再选择全身的系统治疗。
■保乳术后同侧乳房复发
2015版Disease of the Breast指南指出，保乳术后同侧乳房内复发的病人再次进行保乳手术可能会引起更高的再次局部复发率，因此对于该类患者指南推荐进行全乳切除而非保乳手术。当然这也不意味着全盘否定再次保乳，欧洲癌症中心和日本相关研究都证明挑选合适的病人（如ER+/HER2-的病人）再次保乳依然可能拥有良好的预后。全乳切除和保乳手术这两种不同的治疗措施都属于外科手术，所以仍提示我们首选局部治疗。
图3 挑选合适的病人再次保乳依然可能拥有良好的预后
■乳房切除术后胸壁复发
来自丹麦的DBCG的后续研究选取了535例全乳切除后乳房切除术后胸壁复发患者，分别进行局部和全身治疗方案，其中进行系统治疗的病人占15%，完全缓解（CR）率只有46%，持久的局部控制（PLC）率为25%，两年以上的PLC只有11%；而外科手术+放疗CR率高达96%，PLC率为58%，两年以上的PLC高达45%。这样相对大样本的研究表明：单独手术、放疗及手术+放疗的CR和PLC均优于单纯的全身系统治疗。
图4 单独手术、放疗及手术+放疗的CR和PLC均优于单纯的全身系统治疗
除了这些回顾性研究之外，朱丽教授以CALOR研究作为佐证，她指出CALOR是针对局部复发难得的随机对照试验（RCT），所有入组的患者均先接受了复发病灶的切除手术，也就意味着治疗的前提是要先做局部治疗，对于进行了局部治疗的患者再分为非化疗组和化疗组。最后得出结论：复发灶切除后ER-的病人可能从辅助化疗中获益。这也提示我们应当先选用局部治疗方案。
图5 复发灶切除后的ER阴性病人可能从辅助化疗中获益
■区域淋巴结复发
区域淋巴结复发分为三种不同区域。朱丽教授首先着眼于腋窝淋巴结复发，列举了2000年American Journal of Surgery中的一篇回顾性分析。该文章入组了1982-1992年间乳腺癌术后腋窝复发的44例患者，其中24例患者做了外科手术治疗，17例未进行。结果显示外科手术组腋窝淋巴结复发的控制率远高于非手术组，这表明手术治疗的患者更有可能实现疾病局部控制，而全身治疗并不能改善局部控制或远处转移。
随着前哨淋巴结活检的比率增加，术后造成的腋窝淋巴结复发的概率也相应增加。荷兰肿瘤登记所2002-2004年入组了54例前哨术后腋窝复发的患者，其中7例（13%）患者同时伴有远处转移，而在这项研究中83%的患者接受了解救性腋窝淋巴结清扫术（中位清扫数量：3）。生存曲线显示，患者的5年总生存（OS）率和无病生存（DFS）率高达50%左右，且未接受化疗患者的OS显著优于接受化疗者。这些数据表明前哨术后腋窝复发的患者接受解救性腋窝淋巴结清扫手术以后预后良好。
图7 前哨术后腋窝复发的患者接受解救性的腋窝淋巴结清扫手术以后预后良好
而在预后稍差的锁骨上淋巴结复发这种情况中，朱丽教授又引用了一篇2011年发表在Breast Cancer Research and Treatment上的回顾性研究。该研究回顾性分析了1977-2003年间305例早期乳腺癌后锁骨上淋巴结复发的患者数据，结果显示相较于传统的常规治疗，局部治疗（放疗±手术）联合全身治疗可获得更高的无进展生存（PFS）及OS，这也就意味着即使是锁骨上淋巴结复发，局部治疗也占据着更有利的地位。
图8 局部治疗在锁骨上淋巴结复发也占据着更有利的地位
最后朱丽教授从循证和指南两个角度对乳腺癌局部复发和区域淋巴结复发的不同情况作出了总结，认为我们仍然是首选局部治疗，其次才是全身系统治疗。
图9 来自循证和指南的总结
反方：可手术的复发性乳腺癌首选全身治疗
■复发性乳腺癌属于晚期乳腺癌
宋传贵教授首先指出复发性乳腺癌属于晚期乳腺癌，乳腺癌本身就属于一种系统疾病，局部区域淋巴结复发，按照Fisher理论属于远处转移的局部表现，具有潜在的全身播散转移的特点，既往研究证明复发乳腺癌具有明显的不良预后特征，即使是局部区域复发，后期远处转移发生率仍旧较高且远期预后较差，因此应选择以全身性药物治疗为主要手段。
图10 复发乳腺癌具有明显的不良预后特征
宋传贵教授指出：在目前的治疗模式下，全身治疗+局部治疗能获得更好的远期生存。既往研究表明接受全身治疗+局部区域治疗的患者5年无浸润性癌复发和总生存期明显优于直接局部治疗的患者。
图11 全身治疗+局部治疗能获得更好的远期生存
■晚期乳腺癌治疗“轻”局部
宋传贵教授也同样以CALOR研究作为佐证，指出CALOR研究中强调了全身治疗（化疗）的重要性，该研究的确提供了可以借鉴的临床处理模式，即先手术再化疗，但CALOR研究无法证明手术后全身治疗优于起始全身治疗。我们知道CALOR研究是17年前的设计，那么我们现在的治疗思维是否改变？来自2020ASCO的最新III期试验E21108结果显示：早期局部治疗未能改善患者生存，也未能提高健康相关的生活质量。
图12 局部治疗未能改善患者生存和健康相关的生活质量
而北卡罗来纳大学（UNC）研究团队分析了来自前瞻性UNC转移性乳腺癌临床数据库中2011年-2017年诊断为乳腺癌的患者的临床和病理数据，结果显示：复发转移性乳腺癌（dMBC）比初诊转移性乳腺癌（rMBC）生存率更低，因此复发性转移性乳腺癌应该更着重于全身治疗。
图13 复发转移性乳腺癌（dMBC）比初诊转移性乳腺癌（rMBC）生存率更低
■借助“新辅助”以及分子分型的概念
宋传贵教授更是提出了借助“新辅助”的概念：以乳腺癌潜在的全身散播转移的特点，以此肿瘤病灶作为解救治疗效果的评价指标，借此肿瘤指标选择有效的全身解救治疗方案，尽最大可能杀灭那些潜在的已经全身播散的肿瘤细胞，降低其他脏器的转移风险。同时在分子分型时代，全身挽救治疗也可以有效改善复发转移晚期乳腺癌的预后。
综上所述，宋传贵教授认为复发性乳腺癌属于晚期乳腺癌，因此应首选全身治疗，局部手术不能改善患者远期生存。而且随着科技的发展，研究的深入，我们可以借助“新辅助”理念以及分子分型方法，为病人后期是否手术提供信息。最后宋传贵教授强调了我们的治疗理念需要跟随时代更新换代，从传统的手术后全身治疗转变为全身治疗±手术。
朱丽教授和宋传贵教授为我们带来了一场别开生面的辩论，两位教授为大家阐述了自己的观点和论据，也提供了可手术的复发乳腺癌的治疗新思路。虽然分属正反两方，但大家的最终目的都是为了找到更合理更有效的临床治疗方案，改善患者预后，提高生存期，因此并没有所谓的胜负，只是知识的碰撞和交流。那么在听完了两位专家精彩的辩论后，大家是否有了自己的答案呢？欢迎大家留言讨论！
本文首发：医学界肿瘤频道
本文整理：Summer Days
责任编辑：Sharon
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