【摘要】田某某到x市人民医院接行食管癌切除术，手术后确诊存在食管瘘口，后在家中不幸离世。2020年3月23日法院经审理认为，术前x市人民医院认为患者系食管中下段癌，但患者系中上段食管癌，肿瘤长达9cm。此类中晚期的中上段食管癌不是直接手术的适应症。术后发现吻合口瘘、食管气管瘘，未及时有效采取介入等措施进行处理。故x市人民医院对田某某死亡应承担50%的赔偿责任，合计772952.39元。
【关键词】医疗纠纷，食管癌，吻合口瘘，知情同意，并发症
一．基本案情
2017年12月20日，田某某胃镜后诊断为食管占位（待病理）到x市人民医院接受进一步诊断和治疗，并于同年12月29日在x市人民医院行“胸腹腔镜联合食管癌切除、食管胃颈部吻合术”。手术后，田某某发生持续呛咳症状。2018年1月12日，田某某经x市人民医院内镜检查结果确诊存在食管瘘口。
遂按照x市人民医院治疗方案保守治疗长达2个月时间。但此后症状一直不见好转，反而身体越来越差，不得不在2018年3月8日入住第三方医院进一步治疗，告知已经失去手术治疗机会，并且预后很差，田某某不得不于同年3月17日出院，最终，出院当日在家中不幸离世。
二．医方观点
根据患者入住x市人民医院的主诉、病史及辅助检查，诊断“食管占位”明确，有行“胸腹腔镜联合食管癌切除、食管胃颈部吻合术”手术指征。术前已告知相关手术风险、并发症（吻合口瘘等）及替代方案（放化疗等保守治疗），有患方签字同意。根据手术记录，术中操作未见违规。术后患者并发吻合口瘘、气管食管瘘，经抗炎、营养支持、引流等保守治疗，于2018年3月7日出院。
浙江省医学院出具的鉴定意见书中关于x市人民医院的过错原因为同等原因，该鉴定的过错程度过高，x市人民医院的赔偿责任不应超过全部损失的50%。
本案死亡赔偿金应适用《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，而不应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，故死亡赔偿金应按照山东标准而非宁波标准计算。原告只是在城镇打工而无固定工作，原告主张的其亲属死亡应得的相关费用不应按照城镇单位就业人员平均工资计算，而应根据其户籍性质计算。
三．鉴定意见
x市人民医院在对患者田某某的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系；医疗过错在造成死亡后果中的原因力大小为同等原因。
四．律师意见
术前x市人民医院认为患者系食管中下段癌，但根据胃镜检查报告示距门齿20-30cm肿块及胸部CT显示肿块位置，患者系中上段食管癌。术后病理报告示切缘离肿瘤非常接近，肿瘤长达9cm。结合专科临床实践和现状，此类中晚期的中上段食管癌不是直接手术的适应症，如术前增加新辅助放化疗将对治疗更有利，减少吻合口瘘等的发生。
术后发现吻合口瘘、食管气管瘘，未及时有效采取介入等措施进行处理。且术后从监护室转入病房到出院期间未能提供护理记录。x市人民医院在诊治过程中存在过错，与患者死亡存在因果关系。2018年3月8日患者转入第三方医院，检查证实食管癌术后并发食管气管瘘、肺部感染、呼吸衰竭。第三方医院考虑患者情况无法安放支架。
本例因未行尸检，患者确切死因无法明确。根据患者在第三方医院的相关资料及患者家属鉴定会现场陈述（其临终前有呼吸困难等），考虑患者系食管癌并发食管气管瘘、肺部感染、呼吸衰竭死亡。患者死亡与其自身病情进展及手术并发症有关，但x市人民医院在诊治过程中存在过错，也与患者死亡有一定因果关系。
五．法院判决
2020年3月23日法院判决，被告x市人民医院赔偿原告因田某某死亡的医疗费197345.13元、护理费15480元、住院伙食补助费2580元、交通费13004元、病案复印费83元、误工费18318.15元、死亡赔偿金1202680元、丧葬费37562.5元、处理丧事人员误工费1852元、处理丧事人员交通费500元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费6500元，合计1545904.78元的50%计772952.39元。
【参考资料】1.医疗纠纷：直肠癌根治手术中吻合缝合处理不当，导致患者吻合口瘘。2.医疗纠纷：食管癌根治术后发生残胃瘘，导致病情加重降低了存活率。3.医疗纠纷：肺癌行放射治疗单次剂量过大，造成严重气管和食管损伤。4.医疗纠纷：胃癌根治术后鼻饲营养液不当，造成吻合口瘘致患者死亡。
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