这些表现容易被误认为牛奶蛋白过敏！
近日，有媒体报道，湖南某地有母婴店用蛋白固体饮料冒充婴幼儿奶粉事件掀起轩然大波。
这些孩子因被诊断为“牛奶蛋白过敏”被医生建议食用“特医奶粉”，没想到买到的却是根本不符合婴幼儿食品要求的“固体饮料”！
这次事件的真相尚有待调查，但牛奶蛋白过敏作为幼儿最常见的食物过敏类型，也的确是近年来家长关注度越来越高的话题。
“宝宝长湿疹了，是不是因为牛奶过敏？” “宝宝总吐奶，是牛奶过敏吗？” “宝宝便秘了，要不要暂停牛奶？” “宝宝体重长得慢，要不要换水解奶粉好吸收？” ……
我在门诊中遇到很多家长，因为各式各样的担心，而怀疑宝宝有牛奶蛋白过敏，但其中有不少并不是真正的牛奶蛋白过敏。
宝宝出现什么样表现的时候，需要怀疑牛奶过敏这个“罪魁祸首”呢？牛奶过敏如何诊断？过敏原检查准确吗？牛奶过敏该如何选择奶粉？今天我们就来讨论和回答这些热门问题。
01
什么导致了牛奶过敏？
食物过敏是指食物诱发了异常的免疫反应。牛奶中的蛋白质成分导致了过敏，牛奶含有多种酪蛋白、乳清蛋白 [包括α-乳清蛋白（ALA）、β-乳球蛋白（BLG），以及牛乳铁蛋白、牛血清白蛋白、牛免疫球蛋白] ，大多数牛奶过敏的患者，对牛奶中的多种蛋白过敏，其中酪蛋白、BLG和ALA为牛奶中的主要过敏原。
牛奶和奶制品 （包括普通配方奶、酸奶、奶酪等） 都可以引起过敏。
02
牛奶过敏有什么表现？
牛奶蛋白引起的过敏反应是因人而异的，根据症状不同，可大致分为IgE介导型、非IgE介导型和混合介导型 （IgE是一种免疫球蛋白，介导速发型过敏反应，但免疫系统的其他组分，包括免疫细胞、免疫因子和其他类型的免疫球蛋白，也可以介导过敏反应的发生） 。
IgE介导的反应
IgE介导的过敏反应发病迅速，通常在摄入后几分钟至几小时内开始出现症状。因为潜伏期短，所以牛奶蛋白过敏与症状之间的因果关系也比较容易确定。
1.皮肤症状：荨麻疹和血管性水肿
荨麻疹表现为突然出现的红斑、丘疹、风团样的皮疹，伴有瘙痒，而且时隐时现、变化迅速、遍布全身。有的小朋友甚至在皮肤接触牛奶后也会出现局部荨麻疹。而血管性水肿经常和荨麻疹同时出现，最常见于眼睑、嘴唇等皮下组织疏松的部位。
2.胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛及腹泻等
IgE介导的牛奶蛋白过敏反应很少只诱发胃肠道症状，而是常常和皮肤过敏反应同时出现，或者只是全身性过敏反应的一部分。其中恶心、呕吐、腹痛一般在摄入后数分钟至2小时内发作，而腹泻可以在摄入致敏食物后2-6小时才开始发作。
3.呼吸道症状：喘息、呼吸困难、流涕等
与胃肠道症状相似，IgE牛奶蛋白过敏很少只诱发这些呼吸道症状，而是与其他器官系统的症状同时出现。
4.全身性过敏反应
全身性过敏反应是迅速发作、可能危及生命的严重情况，对于婴幼儿，消化道和皮肤症状往往是最突出的，也可能伴有呼吸困难和血压下降甚至休克的表现。
非IgE介导的反应
非IgE介导的反应通常会延迟发作，一般发生于摄入食物超过2小时后，所以牛奶蛋白过敏是否是导致这些症状的“罪魁祸首”，需要家长的仔细观察、记录和医生的判断。
1.反复剧烈呕吐、腹泻、脱水和嗜睡
牛奶过敏可以表现为食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征 （food protein-induced enterocolitis syndrome） ，典型表现为摄入牛奶或奶制品后2-4小时内出现严重的呕吐和腹泻，造成重度脱水、嗜睡，有时甚至还会造成休克。随着时间推移和反复接触致敏食物，慢性患者的症状则可能更轻微，可能表现为胃内容物反流、腹泻、体格增长缓慢。
2.血丝黏液便
食物蛋白诱发的婴儿直肠结肠炎 （food protein-induced allergic proctocolitis of infancy） 通常6月龄之前出现症状，表现为母乳喂养或标准配方奶喂养的婴儿，反复出现血丝黏液便，偶尔也会有腹泻，但一般情况良好。牛奶是导致这一疾病最常见的致敏食物 （母乳喂养的婴儿也可以因为母亲摄入牛奶而出现症状） 。
3.吐奶和肠绞痛
胃食管返流 （吐奶） 和肠绞痛是小婴儿常见的症状，但不太可能是牛奶蛋白过敏的唯一表现，只有当孩子同时有其他警惕症状 （比如喂养困难、体重增长缓慢、反复血丝便） 时，才需要考虑这种可能性。
4.便秘
同样，便秘是婴幼儿时期的常见疾病，但牛奶蛋白过敏不是首先需要考虑的病因，只有当规范治疗无效、特别是孩子同时有其他牛奶蛋白过敏的警惕症状时，可以尝试暂停牛奶2周，观察便秘是否有缓解。
IgE和非IgE混合介导的反应
湿疹
发病较早 （<3月龄） 且症状较重的湿疹婴幼儿，存在某种食物致敏的风险的确较高，但致敏不能和过敏划等号，食物过敏与湿疹绝不是简单的因果关系，试图通过忌口或换奶就治愈湿疹是不恰当的。湿疹的发病核心环节还是在于皮肤屏障的受损，所以治疗和护理也应该以皮肤为中心。至于某种食物是否可以导致湿疹加重，需要根据孩子的实际情况确定。
如果摄入牛奶或奶制品后，孩子出现明确的湿疹加重、停止摄入后病情又逐渐缓解，或者尽管进行了充分的皮肤护理和标准的外用药治疗后，湿疹病情仍持续，可以考虑这种可能性 （特别是当孩子同时存在牛奶蛋白过敏的其他警惕症状时，如反复呕吐、喂养困难、血丝便、体重增长缓慢等） 。如果没有这样的情况，患有湿疹的孩子无需常规回避牛奶和奶制品。
03
乳糖不耐受是牛奶过敏吗？
食物不耐受和食物过敏并不是一回事。食物不耐受是指难以消化或代谢某种特定的食物，没有免疫系统参与反应。
小婴儿进食乳糖丰富的食物后，出现泡沫或稀水样大便，是由于乳糖摄入过多，超过乳糖酶的处理能力，不能完全消化吸收，多余的乳糖被结肠的产气细菌分解会产生气体。这种情况其实并不影响孩子正常的生长发育，也无需特殊治疗。很多成年人因为肠道乳糖酶的活性随年龄增长逐渐下降，也可能在摄入乳制品后出现腹痛、胀气、腹泻的症状，这同样不是过敏反应。
04
怀疑孩子牛奶过敏，是否需要进行过敏原检测？
过敏原检测主要有两种方式，第一种是抽血化验，检测血清中是否有牛奶蛋白特异性IgE，即是否存在牛奶蛋白致敏。但致敏不等同于过敏，只有实际发生了异常反应、产生不适症状，才能称之为过敏。
所以，如果过敏原检测报告呈阳性结果，孩子进食牛奶却没有任何不适，不需要特别担心；相反，如果孩子进食牛奶后有明确的症状，也不需要通过化验来再次确认。另外，IgE水平的高低只代表发生过敏反应的可能性，不代表实际过敏反应的严重程度。
另一种方式是皮肤点刺试验，检测的是牛奶蛋白特异性IgE介导的皮肤反应，通过引发风团的大小判断过敏可能性的高低。但婴幼儿皮肤的反应性可能较弱，容易有假阴性结果，所以不能在忽略临床实际情况的前提下，通过皮肤试验筛查牛奶过敏。
而且，前文已经提到，免疫系统的其他组成部分，包括免疫细胞、免疫因子和其他类型的免疫球蛋白，也可以介导过敏反应的发生，这些类型的反应现在还无法通过化验的方法检测出来，医生的判断仍然需要以孩子实际情况为准。
需要强调的是所谓的“食物不耐受”检查，往往是测的食物特异性IgG，这个检测结果和食物过敏与食物不耐受并没有关系，也是国内外学者呼吁不能滥用的一项检测。
05
牛奶蛋白过敏的宝宝如何选择安全喂养方式？
“特医奶粉”是什么？
可以选择羊奶粉或豆奶粉吗？
特医奶粉的全称是“特殊医学用途配方食品”，是指为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢异常或特定疾病状态人群对于营养和膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品，氨基酸配方奶粉和深度或部分水解奶粉都属于这一类别。这类食品的生产和监管都非常严格，需要在食品药品监管部门注册后才能上市销售。
对于1岁以下的婴儿，如果无法进行母乳喂养、孩子又有明确的牛奶蛋白过敏，的确应该选择深度水解奶粉 （特殊工艺处理后只含有氨基酸和小分子多肽，没有蛋白质成分的奶粉） 喂养，极个别的情况下需要考虑氨基酸配方奶粉 （只含有游离氨基酸，不含任何蛋白质或多肽的奶粉） 。部分水解奶粉 （或称适度水解奶粉） 仍然可能含有导致过敏的蛋白质和大分子多肽成分，并不是最佳选择。
羊奶蛋白、大豆蛋白可能和牛奶蛋白有交叉过敏的可能性，所以也不适合牛奶蛋白过敏的孩子食用。
上文已经提到，乳糖不耐受不等同于牛奶蛋白过敏，诊断为牛奶蛋白过敏的孩子也不需要选择无乳糖的深度水解或氨基酸配方奶粉。
06
为何有时喝酸奶、吃含牛奶的饼干糕点，孩子没什么反应？
高温烘焙烹调使蛋白质变性，降低了牛奶蛋白的致敏性。同样，由于发酵作用，酸奶中完整乳清蛋白的量少于普通牛奶，所以有一些牛奶蛋白过敏的孩子可以耐受这些食物。
不过，考虑到大多数牛奶过敏的孩子对牛奶中的多种蛋白过敏，而高温烘焙或发酵不能完全去除牛奶的致敏性，这些食物是否能够尝试和添加，需要根据医生的建议，请勿自行添加。
07
牛奶蛋白过敏会持续终身吗？
大多数儿童时期的牛奶蛋白过敏会随着年龄增长而消退，非IgE介导的反应（如黏液血丝便）往往比IgE介导的反应（如荨麻疹）更快缓解。
但在医生建议尝试之前，请尽量严格回避所有牛奶和奶制品。发生过严重过敏反应的儿童，可能需要定期检测血液中牛奶蛋白特异性IgE水平，以确定重新引入牛奶的安全性和最佳时机。
08
会不会到小时候不过敏，长大反而过敏了？
这种情况虽然少见，但仍然有可能发生，因为从接触某种食物开始，免疫系统致敏到实际发生过敏反应需要一定时间，所以有时可以遇到宝宝新生儿期曾经少量接触配方奶，可以正常耐受，长大后想再引入配方奶却反而发生过敏的情况。
09
孩子有哮喘/过敏性鼻炎，会不会也和牛奶有关？
前文已经提到，牛奶蛋白过敏诱发的呼吸道症状是速发型的过敏反应，而且很少是牛奶蛋白过敏的唯一表现，除非孩子喝牛奶后立即出现喘息、呼吸困难、流涕鼻塞，不用刻意回避牛奶。
10
孩子没有上面说的皮肤或消化症状，
就是体重增长慢，
会是牛奶过敏导致的吗？
牛奶蛋白过敏极少单独表现为体重不增，一般是和其他症状同时出现时，医生才会有所怀疑。而且，导致孩子体重增长慢的因素有很多，需要医生仔细询问病史、检查身体来确定，不建议在没有医生的指导下自己尝试换奶或忌口，这反而有加重营养不良的风险。
总结
牛奶蛋白过敏是婴幼儿时期最常见的食物过敏，诱发的过敏反应表现多种多样、因人而异，其中最常见的是IgE介导的荨麻疹、血管性水肿等，当孩子出现反复呕吐、喂养困难、体重增长不佳、反复黏液血丝便等情况时，也需要考虑这个可能性。
但对于其他婴幼儿期常见的情况，比如轻度胃食管返流、肠绞痛、便秘和湿疹，牛奶蛋白过敏通常不是主要的病因，是否需要检测过敏原、尝试回避牛奶及奶制品，需要在医生的指导和判断下进行，在没有充足的证据的前提下，就换奶或使用“特医奶粉”，都是不合适的。
有关#宝宝奶粉的使用#
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本文来源：卓正诊所Distinct Clinic
原标题：宝宝是牛奶蛋白过敏吗？需要喝“特医奶粉”吗？
本文作者：卓正儿科 杨茜茜
责任编辑：李小荣
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