病例分享者：何武剑
单位：杭州红十字会医院
来源：爱优医
病例交流
患者男性，55岁，于2019-01-10拟“高血压”收住入院。主诉：间断头痛3年余，恶心、呕吐2天。患者3年前开始出现头晕、头痛，1年前体检时发现血压偏高，在当地社区医院诊治（具体不详），自己不规律服用“珍菊降压片、硝苯地平控释片”等药物，血压未监测。
入我院治疗前2天患者再发头晕、头痛，伴恶心呕吐，视力下降，测血压220/110mmHg，开始未重视，因病情反复不缓解，遂来我院急诊就诊。
患者睡眠质量差，肥胖10余年（身高163cm，体重78KG）。既往曾有“前列腺炎”；吸烟20余年，每日约20支；10余年来常饮白酒，5-7两/次；家族史无特殊。
入院查体
T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 240/130mmHg，神清，精神软，急性病容，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染，颈无抵抗，甲状腺不大，颈动脉处未闻及杂音。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心界略向左下扩大，心率96次/分，律不齐，偶可及早搏，主动脉瓣第二听诊器可闻及2/6级舒张期哈气样杂音，心尖可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝、脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肾区未闻及血管杂音。双下肢无水肿。神经系统查体无殊。
入院后第一次辅助检查
血常规：白细胞11.0*109/L, 血红蛋白156g/L，血小板246*109/L；尿常规：GLU （++），PRO（++），WBC（+），RBC（-）；生化：GLU ：14.5mmol/L，血钾 3.29mmol/L，血钠135mmol/L，Cr：155umol/L；头颅CT未见明显异常。
入院心电图提示：窦性心律，胸导联高电压 ST-T改变；心超提示：1. 室壁运动尚好，符合高血压心脏病改变；2. 左室舒张功能减退；3. 主动脉、肺动脉瓣轻度反流；4. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；5. 双平面Simpson法：LVEF 60%，LVDd 47mm，LVDs 26mm，AAO 35mm，LA 40mm，E/A=1.1/1.3，IVS 12.8mm，LVPW 12.2mm；胸片未见明显异常。
入院后急诊室医师给予静脉微泵静推硝普纳针，血压较前好转，逐渐从190/100mmHg 降至 160/90mmHg，患者自觉症状较前好转。
入院后第二次辅助检查
血生化：空腹血糖：5.73mmol/L；糖化血红蛋白：7.2 %；TG ： 1.20mmol/L；TC ：7.17mmol/L；HDL-C：1.34 mmol/L；LDL-C：5.42 mmol/L；BUN：7.20 umol/L；Cr：167umol/L，24小时尿微量白蛋白：1260.2mg/2750ml。
鉴别诊断
1.血皮质醇：487.1 nmol/L（8Am）， 255.1 nmol/L（4Pm）， 166.7 nmol/L（12MN）， 551.7 nmol/L（次晨8Am）。→用以排除：皮质醇增多症。
2. 血RAAS检测：基础态：PRA 1.1 nmol/L，AT-II 32 ng/L，ALD 0.26 nmol/L；激发态：PRA 3.2 nmol/L，AT-II 39 ng/L，ALD 0.80 nmol/L。→用以排除：原发性醛固酮增多症。
3. 香草基杏仁酸（VMA）：39umol/24h →用以排除：嗜铬细胞瘤。
辅助检查：双肾动脉CTA+双肾CT（平扫+增强）结果：左肾动脉距其起始段5 mm处95%狭窄，长4.8 mm。双肾、肾上腺未见异常。
第一次24小时动态血压提示血压明显高于正常。
入院诊断
1）高血压病3级、高血压急症
2）2型糖尿病
3）左肾动脉狭窄
4）慢性肾功能不全
5）低钾血症
6）高脂血症
根据高血压合理用药指南：鉴于代谢相关性高血压多合并多重代谢紊乱，有较高的心血管风险，血压达标十分重要，可将降压目标首先确定为＜140/90 mmHg，如患者年轻或能耐受，可进一步降低；但＞65 岁老年患者的降压目标可适当放宽，可＜150/90 mmHg。
糖尿病合并高血压与以下方面有关：
（i）高胰岛素血症增加肾脏对钠的重吸收
（ii）交感神经张力增加
（iii）肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加
调整治疗
1）停硝普钠，改乌拉地尔针微泵静推降压
2）百普乐-培哚普利吲达帕胺片（ 4/1.25 mg） 1# po qd
3）硝苯地平控释片 30mg po qd
4）氯化钾缓释片 1.0 po bid
5）格列美脲 1mg po qd 。
6）阿托伐他汀 20mg po QN
第二次24小时动态血压（复查）：提示血压较前好转。
进一步治疗
1. 建议行左肾动脉支架植入术
2. 临近春节，患者决定春节后再入院进一步治疗（血压150-160/90-100mmHg ）
院外用药
1）百普乐-培哚普利吲达帕胺片（4/1.25 mg） 1.5# po qd
2）硝苯地平控释片 30mg po qd
3）格列美脲 1mg po qd
4）阿托伐他汀 20mg po QN
年后复诊
2月13日，患者进行左肾动脉支架植入术+冠状动脉造影术（冠状动脉前降支狭窄约50%）。
本次住院体格检查：T 36.8℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 132/82 mmHg，神清，精神软，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染，颈无抵抗，甲状腺不大，颈动脉处未闻及杂音。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心界略向左下扩大，心率72次/分，律不齐，偶可及早搏，主动脉瓣第二听诊器可闻及2/6级舒张期哈气样杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝、脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肾区未闻及血管杂音。双下肢无水肿。神经系统查体无殊。
院外用药
1 ） 阿司匹林 100mg po qd
2）氯吡格雷 75mg po qd
3）百普乐-培哚普利吲达帕胺片（4/1.25 mg） 1.5# po qd
4）硝苯地平控释片 30mg po qd
5）格列美脲 1mg po qd
6）阿卡波糖 50mg po tid
7）阿托伐他汀 20mg po QN
相关指南对培哚普利/吲达帕胺联合治疗的推荐：
培哚普利/吲达帕胺是《2018中国高血压防治指南》推荐的常用FDC之一，推荐用于2级及以上和/或高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，1级高血压患者也可起始使用。
《2018欧洲高血压指南》指出，除了虚弱的老年患者以及低危的1级高血压患者（尤其是收缩压<150 mmHg）以外，推荐大多数高血压患者使用两种药物起始联合治疗，首选RAS阻断剂（ACEI/ARB）与利尿剂或钙拮抗剂的联合方案，优选FDC，包括培哚普利/吲达帕胺 。
对于培哚普利/吲达帕胺联合治疗，只要无ACEI和利尿剂的禁忌证，均可使用。且多个指南，尤其在合并各种疾病的时候，优先考虑推荐这种联合治疗。
3个月后复诊，治疗前后对比
血压： ( 150-200 / 90-110 )mmHg vs.（120-130/70-80）mmHg
空腹血糖：5.73 mmol/L vs. 5.8 mmol/L
糖化血红蛋白：7.2% vs. 6.3%
血脂
TG ：1.20 mmol/L vs. 1.18 mmol/L
TC：7.17 mmol/L vs. 5.84 mmol/L
HDL-C：1.34 mmol/L vs. 1.25 mmol/L
LDL-C：5.42 mmol/L vs. 3.74 mmol/L
肾功能
BUN：7.20 umol/L vs. 7.70 umol/L
Cr：167 umol/L vs. 128 umol/L
血常规
血红蛋白：156g/L vs. 155 g/L
尿常规
微量白蛋白尿：1260.2 mg/24h vs. 800 mg/24h.
体会和思考
1. 天自身因素+环境因素导致发病
2. 高血压知晓率、治疗率、控制率仍较低。
3. 病因治疗的重要性。
该病例相关问题解答
1. 皮质醇节律正常，不足以排除皮质醇增多症，应行小剂量地的地塞米松抑制试验。
2. 血醛固酮肾素活性比值（ARR），若该比值大于20，提示原醛症；确诊——盐水抑制试验，生理盐水试验后醛固酮大于8 ng/dl，原醛症诊断成立。ARR是临床应用最广泛的原醛症筛查方法。
3. 该患者入院时有明显的低钾血症，治疗后血钾复查结果应在随访记录里面体现。4. 患者血红蛋白偏高，肥胖及高血压，应排查是否伴发OSAS可能。
5. 患者高脂血症，口服他汀治疗3月余，但复查血脂结果不理想，建议尽早加用依折麦布。
6. 我国肾动脉狭窄的病因：70%是由于动脉粥样硬化引起（尤其是老年人），25%由大动脉炎引起，5%由于纤维肌性发育不良引起。