例:小张曾经是保险公司业务员,她让丈夫给婆婆投保了一份百万医疗险,已经连续交了2年。前段时间婆婆不小心摔跤了,医生检查说有骨性关节炎需要手术,于是就住院治疗了,医保报销之后个人还承担了5.3万的费用。
小张想着之前买的百万医疗,扣除1万的免赔额后,还能再赔4.3万。可是保险公司却拒赔了!

保险公司为何拒赔?

原来小张让丈夫给婆婆投保之前,婆婆的健康就已经出现了异常,包括但不限于脑梗死、关节炎病史等。依照最大诚信原则,健康告知里的询问都是要如实回答的,但是她婆婆的健康告知并未如实告知,于是保险公司给予了拒赔结论。

小张和丈夫表示不接受,投保时并不清楚婆婆之前有这些疾病,只知道婆婆曾经头疼住了一次院,具体是什么原因住院也不清楚,但是感觉老人家身体很健康,所以健康告知上的询问都勾选的“否”。

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当帮助小张夫妇找保险公司讨说法的特派员理清拒赔原因,并同时了解到这份保单的业务员就是小张自己的时候,来自对业务员的灵魂拷问来了,“当时办理业务的时候,关于它的条款和办理、理赔细致是否清楚?”

小张也很实诚的回答道,“不清楚!”

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原来当时身为业务员的小张,在不了解健康告知重要性的前提下,并未对婆婆的健康情况做出正常的询问,老公也直接按自己所以为的都勾选了“否”,按照了标准体进行了投保。

最后调解一番后,保险公司表示愿意退回保费,但是小张依旧表示不接受,要走法律途径进行维权,不知道到时候身为业务员办理这份保险的小张,要如何自辩?

毕竟如果当初如实告知的话,这份百万医疗都不一定可以承保,即使承保了也有很多责任除外。

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健康告知的重要性

出于对家人的信任,在家人手上完成投保是一件很容易的事情,但是如果她的业务水平不怎么样,那可能就会给这份保单留下隐患,毕竟投保只是开始,后面的理赔才是重点。

身为业务人员,却完全不了解保险相应条款,直接就签单的行为,完全就是“自己坑自己”。投保的时候偷工减料,怀有侥幸心理,那就是理赔的时候给自己找麻烦。

别说认真填写健康告知了,有些成功投保的小伙伴都有可能连健康告知是什么都不清楚。于是,理赔纠纷的种子就这样被埋下了。

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根据《保险法》第16条明确规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应该如实告知。

同时《保险法》第16条还规定了:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

简单点说就是,如实做好健康告知,是投保人的义务。如果故意隐瞒、不告知,那保险公司不仅不赔钱,也不退保费;如果是过失造成的,比如年限太久忘了之类的,会根据对事故的影响再判断。

因为健康告知决定了保险公司是否承保,以什么条件来承保,还有被保人出险后能否顺利理赔,所以大家一定要重视呀!

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如何做好健康告知

健康告知一共有两种方式,分别是无限告知和有限告知。香港保险都是采用的无限告知,而内地保险行业普遍都是有限告知,也就是如果在内地投保,要做的就是保险公司问什么答什么,不问就不答!

当我们投保填写健康告知时,需要注意哪些地方呢?以下以某一医疗险健康问卷举例:

1、是否有进行过手术治疗

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这条很简单,就是五年内的手术、住院,或近期有这方面打算的都需要告知。

2、对某段时间内的健康异常情况作出询问

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以上这种询问问的是2年内,那这一条只需要针对2年内的异常回答即可,当然符合上面内容的体检异常,也是属于异常的,不要以为体检机构检查的就不算了哟。

3、对曾经或现在患有的疾病作出询问

每家公司的询问都会有所差异

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问的是目前或过往是否患有这些疾病,需要注意的是,这条是没有时间限制的只要有过,都属于告知范围,所以需要好好回忆自己是否在曾留下过就医记录。

ps:医保卡千万不要外借,否则外借而出现的记录都是属于你自己的,会很麻烦!

4、容易被忽略的小异常

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像结节、肿块这类很容易被忽视的异常,也需要特别注意健康告知的询问方式,毕竟结节范围还是很大的,比如甲状腺结节、乳腺结节等。而且大部分轻微状况,医生也只说注意观察即可,没有什么影响,很容易让人忽视它,但是它却影响购买保险,所以也需要注意

总结一下,就是健康告知要一条一条仔细的看,问什么答什么,不问就不答!

健康告知,未如实告知怎么办?

可能有人会说,保险早就买了,但是当时没人给我强调这个,那我投保时没有如实告知,还有补救的方法么?

当然有,可以进行补充告知。投保人可以就之前未告知的内容向保险公司提出,并进一步补充告知,之后原有的保单将会再次审核。

一般来说,我们补充告知后,通常会有三种结果:

1、补充告知的内容不影响原核保结论,原保险合同原条件继续有效;

2、补充告知的内容已经影响到了原核保结论,但还不至于拒保,这个时候保险公司会做出加费、除外等处理结果,原保险合同附加条件继续有效。

3、补充告知的内容不在可保范围内,也就是拒保,原保险合同解除。如因故意未履行告知义务,不退还保费;因过失的话,可退还已交保费。

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结束语

医疗险本就是所有险种里,健康告知、核保最严格的一个险种,所以健康告知一定要好好填写,千万不要被人忽悠了,而给自己埋雷!虽然投机取巧一时爽,但是麻烦事在后头,切不要因小失大。