98例患者、26%接受插管、2例死亡。四氢大麻酚和维生素E能解释这一切吗？
编者按
关注《医学界呼吸频道》的朋友一定知道我们对待烟草的态度，不管是对传统香烟还是新型电子烟都毫无余地一概抵制。有路人表示不解：抵制传统香烟倒还有据可循，电子烟推出时打的名号就是“戒烟助手”，甚至有些烟油都不含尼古丁，这么健康的东西你们有什么立场抵制呢？
自然是有科学依据的，回顾一下今年一月呼吸快报的你就完全了解啦！
众所周知，从去年6月开始，美国就被笼罩在未知病因导致肺损伤的阴霾里。大量患者在入院前一月内出现进行性呼吸困难和疲劳，并因低氧血症入院。入院后胸部CT也具有高度的同质性，表现为双肺磨玻璃样变且主要位于下叶。
实验室检查也并未发现感染、自身免疫以及肿瘤等疾病的证据，一度陷入无从诊断的尴尬局面。然而在经过病史询问后，医生发现这些具有相似临床表现的患者近期均有电子烟吸食史，故将这种疾病命名为电子烟相关肺损伤 （EVALI） 。
截至2020年1月21日，美国疾病控制与预防中心共报道了2700多例EVALI病例，共造成60人死亡。
今天就和大家分享一点EVALI的后续报道。
98例EVALI临床特征总结，有何发现？
2019年7月，威斯康星州卫生服务部门 （WDHS） 和伊利诺伊州公共卫生部门 （IDPH） 收到了多份不明原因的肺损伤报告。经病史问讯和临床表现归纳，临床医生和公卫医生均认为这些病例可能与使用电子烟和相关产品有关，于是两州协作开始了公共卫生调查。
2020年3月5日，刊登在《The New England Journal of Medicine》上的一份最终报告对上述两周在2019年4月21日至2019年8月30日之间出现典型临床表现的98例EVALI进行了病例总结。
这98例患者的中位年龄为21岁，26%不到18岁，男性占比79%，其中22%有哮喘病史但无一人患慢性肺病且无相关病史。在居住地方面，患者分布居住在两个州的多个城乡以及不相邻的县。
所有患者在症状出现前的90天内都吸食过电子烟，88%每天都会吸食。成分方面，73%吸食尼古丁、89%吸食四氢大麻酚 （THC） 、60%患者两种都用，另有9%吸食大麻二酚 （CBD） 。
患者入院前症状中位持续时间为6天，71%患者在出现症状一周内入院。在住院患者中有66%曾在住院前就诊于门急诊，45%的病人曾在门急诊按呼吸道感染进行经验性抗生素治疗，但病情持续恶化而住院。
临床症状方面，患者多表现为呼吸道、胃肠以及非特异性的疲倦。呼吸道症状最为常见，占所有患者的97%，其中尤以呼吸急促、咳嗽和胸痛多见；消化道症状方面，恶心、呕吐、腹泻和腹痛均有报道。全身症状中有84%患者出现发热，但流涕、打喷嚏以及鼻塞等上呼吸道感染症状并不常见。
表1：98例EVALI患者的人口学以及临床症状分布特征
1、细胞学和实验室检查存在非特异炎症，影像学有磨玻璃样特异表现
实验室检查方面，有83%存在白细胞升高 （＞11,000/mm 3 ） ，中位白细胞计数为16,000/mm 3 ，91%患者中性粒细胞占比＞80%。另有46%患者存在转氨酶升高，约1/3患者有轻度低钠或低钾血症；影像学检查方面，在98例患者中有91人接受胸部CT检查且均表现异常，最具特征性的表现为双肺磨玻璃影，多数累及胸膜下区域。此外，少数患者有纵隔积气、胸腔积液、气胸等。
图1：一名17岁患者的胸片以及肺部CT表现
为明确病因，临床医生还对其中43例患者进行了肺泡灌洗液细胞学检查，对6例患者进行支气管肺活检。病理学认为，患者均存在不同程度的炎症表现，可定义为机化性肺炎或支气管炎，可见弥漫性肺泡损伤和泡沫状巨噬细胞，伴随间质和支气管周围肉芽肿性炎。
另外，检验科对可能的病毒、细菌以及真菌做出了病原学检测，认为接受肺泡灌洗液检查的所有患者中均无感染证据。
2、半数患者入ICU，逾1/4患者出现急性呼吸窘迫
在98例患者中，有93例住院，中位住院日6天。入ICU患者人数占住院人数的56%，占总人数的53%。在住院病人中，有27%接受了气管插管和机械通气，无人接受气管切开。
共有25例患者出现急性呼吸窘迫综合征，其中2人接受体外膜肺氧合 （ECMO） 支持治疗，2人中有1人死亡；在治疗方面，多数患者接受了口服或静脉糖皮质激素治疗至少7天。51%患者症状因此改善。
图2：2018与2019年伊利诺伊州无明确病因的严重呼吸系统疾病急诊就诊情况一览（患者年龄14-30岁）
3、造成肺损伤物质是什么？
结论是：这份最终报告并未对造成肺损伤的物质做出定论。
其实，在本次EVALI大范围爆发之前已有与电子烟有关的肺部疾病个案报道，主要关注重点还在于含尼古丁的液体吸入造成的肺部问题 （主要有弥漫性肺泡出血、外源性类脂质肺炎以及急性间质性肺疾病等） ，但以往对于THC以及CBD与肺损伤的报道较少。
不仅是THC和CBD，维生素E醋酸盐也是一种具有潜在的肺损伤性的新型添加物质。根据执法部门信息，他们所查获的含THC电子烟产品中广泛存在维生素E醋酸盐作为稀释剂。CDC也曾将病例患者的支气管肺泡灌洗液和对照样本进行对比检测，发现只有患者的灌洗液中存在维生素E醋酸盐。
但遗憾的是，以上几种物质与患者的肺部损伤并不能证明具有直接的因果性，仅可认为具有相关性，未来仍需做进一步的基础实验来证明其中关联。
研究者在文章最后提到，这一总结报告仍存在局限性：如电子烟暴露信息是患者自行报告的，可能存在记忆偏差或隐瞒。
除此之外，并不是所有患者的医疗随访数据都很完整，一些患者的呼吸机使用情况记录有缺失，限制了对疾病严重程度的客观评价。最后，由于只有部分患者进行了肺泡灌洗液或血清学检查，并不能一度断定所有具有EVALI表现者都不存在病毒、或细菌等感染因素。
临床医生也坦言，EVALI仍是排除性诊断，我们应继续考虑并评估可能造成呼吸道以及消化道症状的其他原因。
参考文献：
Jennifer E.,Layden, Isaac Ghinai, Ian Pray,Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and Wisconsin — Final Report.N Engl J Med 2020; 382:903-916.
本文来源：医学界呼吸频道
本文作者：锦鲤
责任编辑：施小雅
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