许多人由于膝关节反复疼痛发作到骨科门诊看医生，当医生建议病人要做膝关节置换手术的时候，病人就会想：“我是否需要做这个膝关节置换的手术?”，“有无其他可以替代的治疗方法?”等问题，今天，山东省立医院骨关节外科专家袁林为我们解答这些疑惑。
山东省立医院骨关节外科专家袁林：“所有这些问题，作为病人是应该要了解的，作为医生是应该要向病人进行详细的解释。任何治疗只有经过医患双方的沟通，理解，配合，才有可能获得预期疗效。”
我是否真的需要做膝关节置换的手术?
这个问题就是医疗上常说的手术适应证，任何手术都必须要有明确的手术适应证。由于各种原因引起的膝关节病变，导致膝关节功能的严重损害，长期疼痛，行走困难，功能障碍，常见的关节畸形包括膝内翻(O型腿)，膝外翻(X型腿)，屈曲畸形，膝关节僵硬，严重影响患者的生活质量，并经过其他保守治疗未能改善，或者没有更有效的治疗方法，可以考虑做膝关节置换。目前最常见的原因是老年人的膝关节骨关节炎和类风湿膝关节炎。
有几种情况不适合做膝关节置换：1.感染;2.活动结核;3.严重神经肌肉疾病。
膝关节置换是什么样的手术?疗效如何?
膝关节置换有多种类型，在这里我们主要是指膝关节表面置换，将股骨远端和胫骨近端表面磨损的软骨和薄层软骨下骨通过手术技术切除，同时纠正不良的下肢力线，去除增生的骨赘，切除炎症明显的滑膜组织，正确安放设计良好的人工膝关节假体，从而使病人获得一个具有无痛和良好功能的关节。
这种膝关节表面置换术为终末期膝关节病变提供了有效的治疗手段，日益发展成熟，目前已经成为关节外科的常规手术。在欧美等先进发达国家，每年膝关节置换数十万例，在中国，自90年代初期国外人工关节进入后，目前每年人工关节也逐步增长，达到数十万例，越来越多的膝关节严重病变的患者从关节置换中恢复关节功能。
膝关节置换经历了几十年的发展，日渐成熟。但是，人工关节终究不同于自身关节，尤其是人工关节不可避免的磨损和缺乏生物活性组织特有的自我修复能力，因而人工膝关节是有使用年限的，时间长短取决于假体设计、材料性能、手术技术、患者情况等多方面因素。一般来说，膝置换术后的假体使用15~20年可以达到80%~90%。
做膝关节置换需要什么条件?
人工膝关节置换术主要目的是解除严重膝关节病变引起的疼痛、畸形、行走困难、功能障碍。
01
应注意排除来自脊柱疾病的根性痛、同侧髋关节病变的牵涉痛、外周血管病变等。因此，在进行膝关节置换前，应该由有经验的骨科专家或者关节外科专家进行会诊，确定病变来自于膝关节，并适合做膝关节置换手术。
02
X线照片上的表现应与膝关节病变的临床表现相符合。是否选择关节置换手术需要结合病人的病史和临床表现综合考虑，而不是仅仅依据影像照片或者仅依据短时间的临床症状就作出手术的选择。
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膝关节置换术绝对禁忌征包括：近期膝关节化脓性感染，活动的结核病变;伸膝装置不连续或严重功能丧失;继发于肌无力的反屈畸形及无痛的、功能良好的膝关节融合后。相对禁忌征包括：全身情况较差的，患有严重心肺肝肾疾病，患肢有明显动脉硬化等。同样需要关节外科专家的会诊，需要全面详细的身体检查，必要时需要医患双方全面考虑，量力而行。总之一切要以患者的生命安全、提高生活质量为出发点。
04
年龄：手术对患者年龄没有绝对的界限范围，目前在临床上，膝置换病人的年龄一般在55岁到85岁之间，多数在65~80岁之间。主要还是看：(1)病变的严重程度?(2)病人的身体状况?
手术前需要做些什么准备工作?
由于患者多是年老体弱人群，应充分全面详细评估患者的身体状况，以确保手术安全。还要同时应仔细对患侧下肢和膝关节进行检查，评估皮肤情况、血管情况、韧带功能情况、关节活动度、畸形情况等;拍摄膝关节正侧位X片、髌骨轴位X片、下肢站立位全长X片，了解骨质、骨缺损、解剖结构、以及力线情况。
糖尿病、高血压、冠心病、类风湿、肝肾疾病、皮肤问题等疾病将给手术带来风险，因此，术前需要给予良好的评估，必要时请相关科室会诊，给予适当控制，有利于提高手术的安全性。因此，对于老年人的关节置换手术，并不仅仅是关节外科医生就可以解决全部潜在的风险，还需要所在医院强大的学科群，包括心血管科、呼吸科、ICU、神经科、康复科等不同学科的支持与协作。
人工膝关节假体的类型与选择
一
根据针对不同的病变，有表面置换假体和肿瘤型膝关节假体，后者主要是指发生在股骨远端或者胫骨近端的恶性肿瘤，在切除肿瘤的同时需要将肿瘤所在的一段骨一起切除，然后通过肿瘤型假体替代长段的骨缺损以重建膝关节功能。
二
髁限制型假体：主要用于膝关节韧带功能有不同程度损伤的情况，有利于关节的稳定，但同时也可能带来对关节不良的应力影响。
三
铰链型假体：仅适用于膝关节严重畸形同时伴有韧带功能完全失效的病人。
四
保留后交叉韧带假体和不保留后交叉的后稳定性假体，旋转平台与固定平台，适用于女性解剖结构的性别膝等，都是在临床上不同的选择，不同类型的假体具有各自的特点和使用条件，但并无足够证据证实哪一类型的假体更好。目前在我国多数医院比较主流的选择是：不保留后交叉韧带的后稳定型假体，固定平台类型假体。
五
高屈曲型表面置换假体：此类型假体通过假体结构的改进，有利于膝关节屈曲范围更大。但目前尚无足够证据证实此类型假体在关节屈曲方面优于常规假体。
六
根据膝关节局部病变范围的假体类型，例如髌股关节假体，单髁假体，全膝假体等，而这些不同类型假体的临床选择是有条件和适应症的，也有相应的技术要求。
选择全膝表面置换，还是单髁置换?如何选择?
山东省立医院骨关节外科专家袁林介绍说单髁置换的特点是手术创伤相对较小，恢复较快，主要适用于膝关节内侧间室病变为主的情况，条件是：内翻畸形不能超过15度，前后交叉韧带功能良好，膝关节外侧间室结构基本正常，无明显屈曲畸形。因此，单髁置换并不适合于所有的患者，对于严重畸形和广泛病变的患者只能选择全膝表面置换。根据一些国家的随访统计报告，单髁的翻修率相对较高，目前全球单髁手术仅占膝关节置换手术的不到10%，并非主流的手术类型，应严格选择手术适应症。
但是，对于适应症选择合适、手术技术到位的单髁置换，近期效果是满意的，也有长期随访疗效良好的报道。因此，对于以膝关节内侧病变为主、关节畸形较轻、韧带功能好的患者，可以考虑选择单髁置换，其前提条件是符合手术适应证，规范到位的手术技术。
膝关节置换手术做了些什么?
手术目标：
(1)纠正膝关节内翻、外翻、屈曲畸形，恢复下肢正常力线;
(2)恢复膝关节屈伸功能;
(3)恢复膝关节无痛行走功能。
具体手术步骤包括：
手术入路采用前正中切口，获得膝关节内外侧软组织平衡，合理截骨，选择合适大小的假体，正确放置股骨和胫骨假体，合理的假体旋转定位，良好的髌股轨迹。如果有骨缺损，应根据缺损类型做相应处理。膝关节置换是一个技术要求很高的手术，与医生的手术经验，每年做的手术例数有密切关系，需要熟练的手术技术。有人称之为“毫米工程”，意思是术中1毫米的差异可能会引起不同的效果，可见其手术的精细与精确。
具体手术技术包括：
(1)良好的下肢力线;(2)良好的软组织平衡技术;(3)一致的屈伸间隙;(4)良好的髌骨轨迹;(5)符合要求的截骨与假体安放;(6)严格的无菌技术和微创理念。
膝关节置换的微创理念与微创技术
膝关节表面置换手术的所谓“微创”方法与“常规”方法并没有本质上的区别，主要体现在入路的差别和切口长短的差别，所谓“微创”入路，是指不切断肌肉或肌腱，从组织间隙进入，利用特殊的显露工具和截骨工具，切口长度相对较短，但有一利必有一弊，切口短了，显露就会受到不同程度的影响，可能会对精准截骨、假体安放、组织牵拉损伤等不利。
山东省立医院骨关节外科专家袁林表示手术是否成功并不在于切口的长短，关键在于手术的每个步骤、每个环节是否符合要求，包括精准的截骨，良好的软组织平衡、良好的髌股轨迹、良好的力线、良好的旋转定位、良好的屈伸间隙，这些才是膝关节成功的关键之处。因此，对于“微创”，更多的在于理念，以及手术技术的精准，并不是入路的差异和切口长短的不同。
常规方法可以通过微创理念和技术减少创伤，减少切口的长度，“微创”方法也可能由于显露不足、牵拉过度而增加并发症的风险，目前，并没有证据证实两种方法之间的差异。但是，一般意义上的微创理念和微创技术应始终贯穿于整个手术过程。
关节置换术后应做些什么?
康复锻炼
手术完成了并不意味疗效就一定好，术后康复锻炼对于人工膝关节置换术的效果影响极大，合理的术后康复指导很重要。一般来说，术后2~3天可以下地站立，逐步扶助行器行走。同时，良好的术后镇痛对于顺利进行康复至关重要。
预防并发症
人工膝关节置换术的潜在并发症风险包括：(1)静脉血栓形成和肺栓塞;(2)感染;(3)、髌股关节并发症;(4)血管神经并发症;(5)假体周围骨折等。做好充分术前准备，过硬的手术技术，良好的术后处理可使并发症风险减少到最低。
膝关节置换的快速康复
一、疼痛管理
疼痛管理：通常手术可以选择全麻和脊椎麻醉，术中完全没有疼痛。术后镇痛措施包括：(1)股神经阻滞;(2)静脉镇痛泵;(3)硬膜外镇痛;(4)静脉注射;(5)肌肉注射;(6)皮肤镇痛，透皮贴剂;(7)口服镇痛药物;(8)超前镇痛。与镇痛有关的因素有：(1)良好的手术技术;(2)局部冰敷;(3)局部消肿;(4)睡眠管理。
二、血液管理
血液管理：过去膝关节置换出血较多，输血率也较高，现在多数情况下不需要输血，主要措施有：(1)精准的手术技术;(2)符合适应症条件下使用氨甲环酸;(3)止血带;(4)缩短手术时间;(5)符合适应症前提下使用益比奥，铁剂，改善贫血。
三、VTE预防
VTE(深静脉血栓和肺栓塞)预防：肺栓塞是严重的并发症，根据病人情况综合预防VTE，包括：(1)早期肢体活动;(2)物理预防;(3)抗凝药物的使用;(4)良好手术技术与缩短手术时间;(5)充足的血容量。
四、感染预防
感染预防：感染是膝关节置换的严重并发症，预防感染从各个细节做起：(1)身体无感染灶;(2)预防性应用抗生素;(3)良好手术技术和缩短手术时间;(4)减少出血，避免血肿形成;(5)改善全身情况，提供自身免疫力。
五、功能康复
功能康复：在医生指导下术后早期开始进行功能康复锻炼，循序渐进，出院时要达到完全伸直膝关节，屈曲膝关节90度~120度。
其他问题
一、住院时间
住院时间：包括术前检查、会诊、手术、术后观察等，大约住院7-10天。如果需要术前处理一些身体其他问题，或者术后需要加强功能康复，可能会适当延长。
二、费用
费用：请依据国家规定。
三、陪护
陪人：有护士、护工参与日常护理，一个陪人即可。
四、环境
环境：恒温环境，优质护理，每天医生护士查看。
五、安全保障制度
安全保障制度：(1)全科术前讨论，针对病人具体情况提供科学合理的治疗方案建议，严谨对待每一个手术;(2)专家全程主刀手术;(3)强大的学科群支撑，应对随时可能发生的各种风险;(4)每天查房，及时发现问题和指导治疗;(5)24小时医生护士值班，随时应急处理各种医疗风险;(6)麻醉医生术前诊视及麻醉科强大实力，保障手术全程的麻醉安全;(7)主诊医生术后康复指导;(8)完善的随访制度和术后追踪复查，可以随时回院复查，及时解决出院后的各种问题。
六、如何选择医院
如何选择医院做关节置换手术：(1)医院设有关节外科专科和关节外科病房;(2)医院综合实力强大;(3)具有正高职称的关节外科专家，并具有当地医疗行政管理部门颁布的手术准入资质;(4)科室具有完善的术前讨论制度、手术资质管理制度等各种医疗管理制度，并具有良好口碑和声誉。