你知道母乳强化剂吗？
母乳喂养的重要性，可以说是被国家和自家的婆婆一而再、再而三地强调。 而这份重要性在早产儿的喂养中体现得尤为明显，尤其是在这个早产儿比例逐年升高的大环境下。 据估计，每年就有1500万例早产儿，且这一数字仍在上升。
早产儿人数TOP10的国家 图片来源：一妇婴李菁主任演讲PPT 作为早产儿妈妈的你，是不是也疑惑过：早产的宝宝应该怎么更好地喂母奶呢？方法跟足月宝宝一样吗？母乳不够了怎么办？ 上海市第一妇婴保健院 （下简称一妇婴） 于10.31-11.1举办了《互联网+早产儿随访管理质量改进研讨会》。
会上，来自一妇婴新生儿科的主任医师李菁为我们解答了一系列有关早产儿母乳喂养的疑问。
李菁主任
早产儿为什么要喝母乳？
李菁主任将母乳比喻成一支管弦乐队。
因为其中不但蕴含丰富营养物质，如长链多不饱和脂肪酸、蛋白质、氨基酸等，还包括各种生物活性因子、激素、寡聚糖、益生菌，对婴儿脏器功能发育和免疫系统成熟起促进作用。在初乳中，就是分娩后5-7天内分泌的乳汁，这些营养物质的含量尤其高。
图片来源：一妇婴李菁主任演讲PPT 往近了说，母乳喂养可以降低早产儿感染、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病的发生风险以及严重程度。
往远了说，还能对早产儿认知功能、视网膜及肠道微生态发育起到保护作用。 然而，目前新生儿的母乳管理，如配置、储存和使用等方面仍然不够完善。 比如有些医院没有设立吸乳室，新生儿母亲只能在家中完成吸乳，再通过储奶袋或储奶瓶运送至医院供患儿食用；很多新生儿重症监护室 （NICU） 不提供医院级吸乳器或一次性储乳袋等用物。 这些都不利于实施母婴皮肤接触及新生儿母亲的及时吸乳、送乳。 对此，李菁主任认为，NICU中的早产儿母乳喂养首先需要设立以下目标（ Vermont Oxford Network, VON标准） ：
VON标准
母亲分娩后6小时内尽快吸乳
每天挤奶8-10次，每次10-15分钟
挤出乳汁尽快喂予早产儿，或置冷冻保存
100%极低出生体重儿（VLBWI）/超低出生体重儿（ELBWI）在出生头2周内接受亲母乳喂养
早产儿出生头2周内接受＞50%的亲母乳量
同时，临床医护人员应尽量做到全程宣教，让新手妈妈建立信心，鼓励纯母乳喂养6个月，继续坚持到2周岁以后，并做好产后哺乳或吸乳指导、出院继续随访。医护人员可引导妈妈在产后0.5~1小时开始吸乳，2~3 小时后再吸乳1次，尽量保证24 小时内有8次吸乳，以此促进早期泌乳。
可推荐妈妈使用医用级吸乳器双侧同时吸乳。
母乳应该怎么储存？
“母乳的储存需要特别注意温度和时间，挤出的母乳一定要记得标注日期、时间点。”李菁主任提醒道。 目前仍有医院在保存母乳时未严格按照标准温度进行冷藏，这就可能导致新生儿喝到变质的母乳。
母乳储存时间
母乳根据不同的温度有不同的储存时间：
室温下，可储存4小时
0-4 ℃，可储存72小时
-18 ℃以下，可储存3个月
取用母乳时，除了初乳，应尽量选用近期那一份。
那么，当需要取用冷冻状态的母乳，我们应该怎么复温呢？冷冻的母乳一旦取出，没用完也不建议再放入冰箱反复冷冻。最好挤奶时就按照用量分装好。解冻的时候禁止用微波炉复温，因为可能造成烫伤问题。
通常建议用60℃的流动水去冰，再用温奶器将奶保温在37-40 ℃，并在解冻2小时内完成哺喂。采奶、保存和复温的过程都要注意卫生，尤其是洗手。 对于可以母乳喂养、但生长发育仍不好的早产宝宝，李菁主任建议使用母乳强化剂。母乳强化剂是什么？
母乳强化剂 （Human Milk Fortification，HMF） 又叫母乳营养补充剂，是一种包含多种营养素的添加剂。 这种营养剂是根据早产儿相关营养指南推荐的营养素要求，针对早产儿母乳中营养素成分的动态变化和不足而设计的。
当纯母乳中的某一些营养不能满足早产儿的身体需求时， 我们就需要在使用母乳的同时使用HMF。我国今年发布的首个《早产儿母乳强化剂使用专家共识》中指出：出生体重≤1800 g或有宫内宫外生长受限的早产儿都应使用强化母乳喂养。
目前的HMF主要是牛乳基强化剂，人乳基强化剂较为昂贵且无研究证明其成分比牛乳基好。
牛乳基强化剂分为整蛋白和水解蛋白，有粉剂及浓缩液态乳。主要作用是强化蛋白质、能量密度、维生素及矿物质。关于HMF，李菁主任说道：
HMF必须加入人乳中，不能加入奶粉中或用温开水冲调。
加入母乳强化剂时，人乳的渗透压会在2小时左右升高，但仍在宝宝肠道可承受的安全范围内由于高渗透压引起宝宝肠道损伤。
所以我们目前都主张现配现喂。
《早产儿母乳强化剂使用专家共识》还提出，母乳喂养量达 50-80 ml/（kg·d）时即可以加入强化剂。那么，加多少合适呢？
母乳强化标准
一般母乳的能量大约为67kcal/100 ml，按照产品标示添加HMF，母乳能量可达80-85kcal/100 ml，此时为足量强化。 HMF用量减半，母乳能量达72-74kcal/100 ml，则为半量强化。
母乳强化建议从半量开始。如早产儿耐受半量强化，没有出现腹胀、腹泻、腹痛等症状，3-5 天内应达到标准的足量强化。 早产儿至38-40周龄时，再变回半量强化，一般用到预产期后校正年龄3-6个月。 如早产儿使用HMF后追赶性生长情况仍不满意，可适当延长母乳强化的时间，比如持续至校正年龄1周岁。
那什么时候可以停止加HMF呢？
李菁主任表示：
我们需要根据孩子的个体化生长趋势进行母乳强化强度及时长的调整。
一般我们会使用中国小儿生长发育曲线图，给孩子做体重、身高、头围等体格指标监测。
等孩子的体重达到校正年龄同月龄正常足月儿的P.25-P.50、小于胎龄儿达到P.10时，就可逐渐终止母乳强化。
注意要避免体重/身长>P.90，体重过度追赶可能导致成年期代谢综合征，就是我们常说的‘三高人群’。
图源：见水印
如果妈妈实在没有母乳怎么办？
在不得不选择奶粉之前，李菁主任提到一种办法：可以使用捐献乳，也就是他人捐献的母乳。不过他人捐献的富余乳汁多为3个月后的成熟乳，与初乳的营养成分多少有些不同。
如果，使用捐献乳无法达到满意的追赶型生长时，也是适用HMF的。 此外，捐献乳需要经过数次加热、冷冻、复温的处理。推荐用巴氏消毒法 （62-65 ℃，30′） ，可减少对其中宏量营养素和微量营养素的影响。 虽然比不上初乳，但成熟乳与代乳品相比，对改善喂养耐受度、降低多种早产儿并发症的发生率、减少再入院率仍然是有益的。专家小结
早产儿肠道内喂养应坚持母乳优先原则，发挥其无可比拟的营养和免疫价值
VLBWI/ELBWI的母乳喂养管理需要注重个体化、安全性、可持续性和精确性
有许多临床和研究工作仍待加强、完善
早产儿母乳喂养不但需要多学科合作，更要做好对家长的宣教和指导
参考文献：
[1]李琳琳,连冬梅,孙静. NICU母乳和配方乳喂养管理的现况调查[J]. 中华护理杂志,2018,10:1199-1205.
[2]早产儿母乳强化剂使用专家共识工作组. 早产儿母乳强化剂使用专家共识.中华新生儿科杂志,2019,34:321-328.
[3]中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会, 中国医师协会儿童健康专业委员会母乳库学组. 新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议. 2016, 54:13-16.
[4]卢游,毛萌,杨凡. 早产儿母乳喂养相关问题. 中华儿科杂志,2019, 57:397-399.
[5]中华医学会儿科学分会儿童保健学组, 中华医学会围产医学分会, 中国营养学会妇幼营养分会 . 母乳喂养促进策略指南. 中华儿科杂志,2018,56:261-266.
本文首发：医学界妇产科频道
本文作者：刘凤玲
审稿专家：上海市第一妇婴保健院 李菁
责任编辑：刘凤玲
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