12月22日，河南省医疗保障局发布《关于开展省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理的指导意见（试行）》，2025年1月1日起，河南省将省内异地就医住院费用纳入就医地按病组和病种分值付费（简称按病种付费）管理。
具体来说，2025年1月起，各统筹地区要将本地定点医疗机构发生的符合条件的省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理。鼓励有条件的地区探索将跨省异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理。
新政旨在激发定点医疗机构规范行为、控制成本和基层首诊、双向转诊内生动力，促进分级诊疗，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。
新政启动施行后，医保支付各环节流程该如何结算？
政策规定，应按照属地管理原则执行就医地医保支付政策。就医地定点医疗机构收治省内异地就医参保人员时，要提供与本地参保人员相同的服务和管理，住院费用符合当地按病种付费范围的，执行就医地按病种付费规定，做到应结尽结。就医地医保经办机构要在定点医疗机构医疗保障服务协议中予以明确。
郑州市域内定点医疗机构执行郑州市的按病种付费政策，其中驻郑省管公立医疗机构由省医保经办机构负责结算，其他定点医疗机构由郑州市医保经办机构负责结算。各统筹地区（含省直）域外定点医疗机构按照属地管理原则，执行所在地按病种付费政策，由所在地医保经办机构负责结算。
省医保局要求，参保地医保经办机构按要求向省医保经办机构上解异地就医结算资金。省医保经办机构按时将医疗机构申报的月度预结算费用按照一定比例预拨至就医地医保经办机构，由就医地医保经办机构拨付至域内相关定点医疗机构。就医地根据医保基金结余情况，经定点医疗机构申请，医保经办机构向管理规范、信用良好以及在医保政策落地等方面表现较好的医疗机构进行预付，帮助医疗机构缓解资金运行压力。就医地医保经办机构在完成本地按病种付费年度清算后，要按规定完成年终清算。
要保障基金安全运行，需强化异地就医住院费用审核。河南省明确，就医地医保经办机构将异地就医住院费用按病种结算费用纳入审核范围，审核标准与流程同本地按病种付费要求一致。
要建立初审、复审两级审核制度，对初审通过的费用随机抽查进行复审，审核发现的违规费用追溯冲减省内异地就医结算费用。要指导定点医疗机构做好内部审核，强化事前、事中、事后监管。完善异地就医住院费用考核评价机制，就医地医保经办机构要将异地就医住院费用按病种付费管理情况纳入年度定点医疗机构履约考核范围，及时更新完善履行协议考核评价体系，增加异地就医人次人头比、次均住院费用增长率、直接结算率、DRG基础病组（DIP基层病种）收治率等评价指标。
考核结果与年终清算、质量保证金返还、医疗机构加成系数确定等挂钩。定期开展运行分析监测，强化源头治理，加强异地就医住院费用监督管理，就医地医保部门要把省内异地就医住院费用按病种付费直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等的工作内容，积极与参保地医保部门沟通协调，配合参保地对直接结算及手工报销中的疑似违规费用、参保人欺诈骗保行为等及时进行核查处置。
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值班丨王丽娜
统筹丨安 伟
编辑丨刘广辉
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本文来源 河南省医疗保障局
封面由AI生成