随着国家医疗保障局及各级医疗保障局对医保基金监管的高压态势，医保飞行检查，全覆盖检查及精神类专项检查增多，精神类违规问题逐步显显现出水面，笔者按照以往检查经验及网上公布的违规行为进行整理。
一、虚计收费
虚计收费是一种严重的违规行为。它是指医疗机构通过虚构医疗服务项目、治疗次数、药品使用量等方式来增加医保收费金额。简单来说，就是医疗机构收取了实际上没有提供或者没有达到收费标准的医疗服务费用。
1、医生或机器的最大负荷无法满足医保收费次数
某医院在检查期间上传的医保结算数据，发现该院上传“精神科量表”172960次。通过询问该院医师谈某，答复医师每周工作6天，每天工作8小时，偶尔会有加班情况，每名精神科医师测查精神科A类量表（包括锥体外系副反应量表、简明精神病量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表4种）完成每种量表每次平均需要20分钟，测查精神科B类量表（包括社会功能缺陷筛查量表1种）完成每种量表每次大约需要20分钟；测查精神科C类量表（包括阴性症状测评量表、阳性症状测评量表、现状精神病检查量表3种）完成每种量表每次大约需要40-60分钟。该院全部精神科医生所能完成的量表工作量远远小于医保收费的量表数量。
2、精神科医生不在岗发生相关精神科治疗
通过医生考勤，医生工资发放、医生排班表等内容，明确当日医生不在岗，但实际病例内存在该医生签字，并开展了行为矫正治疗、行为观察和治疗等项目的治疗单。
3、设备内运行记录与医保收费记录不一致
某医院常年大量收取精神病患者经颅磁刺激治疗费用，2022年以来收费达9.5万人次，但检查发现，2024年7月，仅个别病人进出经颅磁刺激治疗室，84%已收费患者从未踏足治疗室接受治疗。该院号称，运用脑电生物反馈治疗仪开展生物反馈治疗，但2022年以来仅有3人次治疗记录，而该项目收费数量居然高达9.6万人次。
4、医生在住院，患者在接受治疗
某医院精神科一病区医生执行轮班上，2024年7月31日-8月3日因「肺部感染」住院，产生住院费用2597.4元。但其7月31日实际在医院值夜班，8月1日-2日为多名患者开展诊疗，夜间从未在医院住院或患者治疗记录为虚假。
5、拉拢他人住院与绩效奖金挂钩
某院是精神病专科医院，医院定期给员工下达住院指标，由医院社工部联络附近街镇居民住院，工作人员按联络住院的人数领取绩效奖励。该院社工部、护理部、医保信息科员工均靠介绍他人住院获得奖励。
6、患者检查报告高度一致
某院频繁住院的患者张*芳、杨*林，4次住院肝胆胰脾双肾彩超报告内容基本一致。又如眼动检查应由专科医师采用眼动检测仪进行眼动轨迹记录，按程序判断凝视点和反应探索评分，分析数据、判定结果并出具报告，但该院由无资质护理人员操作并出具报告。
二、超限定用药
超限定用药，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。
1、注射用复方甘草酸苷，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》注射用复方甘草酸苷限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。
2、九味镇心颗粒，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》九味镇心颗粒限有明确的焦虑症诊断证据。
3、甘露特钠胶囊，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》甘露特钠胶囊：用于轻度至中度阿尔茨海默病，改善患者认知功能。
三、无资质开展项目
无资质开展项目，中医科医生或相关资质医生不在岗的情况下，开展中医类或需具备相关资质开展的诊疗项目。
四、重复收费
重复收费，指医疗机构对同一医疗服务项目、药品、医用耗材等进行多次收费，从而导致医保基金和患者支付了额外的、不合理的费用。
1、抗精神病药物治疗监测，收取精神科监护同时收取抗精神病药物治疗监测费用并上传医保基金结算。
2、精神病护理，收取精神病护理同时收取精神病护理（狂躁型）并纳入医保基金结算。
3、收取“狂躁型精神病护理”项目费用的同时，收取“I级护理（不足12小时）”项目费用，构成重复收费。
4、收取“精神病护理”费用，同时收取“分级护理”费用。
五、串换收费
串换收费，医疗机构在医保报销过程中，将医保目录外的项目（如药品、诊疗服务、医用耗材等）按照医保目录内的项目进行收费，或者将低价项目按照高价项目收费，以此骗取医保基金的支付，增加医疗机构的收入。
1、收取“脑电生物反馈治疗”时，使用仪器设备为磁刺激仪。
2、收取“脑反射治疗”时，使用仪器设备为磁刺激仪。
3、按床日付费，将“第二类精神病”（病种编码为BF20800）串换为“第一类精神病”（病种编码BF20900）进行医保结算。
五、超标准收费
超标准收费，医疗机构在提供医疗服务过程中，违反医保规定的收费标准或时长，收取高于规定价格或者时长的费用。这种行为导致医保基金和患者支付了超出合理范围的金额
1、“抗精神病药物治疗监测时”，收费数量大于住院天数。
2、行“精神病护理”时，收费数量大于住院天数。
3、患者在该院第一次住院时已判定为精神病，后续住院中多次收取“首诊精神病检查”，视为超标准收费。根据《诊疗目录》其中“首诊精神病检查”项目内涵：对于第一次就诊于精神科的患者，进行病史收集，对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行全面精神检查和评估，给出患者精神状态的症状学诊断或疾病分类学诊断。
六、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算
将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算，是指医疗机构通过不正当手段，把医保明确规定不能报销的项目、服务、药品或耗材等，伪装成可报销的项目，从而骗取医保基金支付费用
某精神病医院对精神分裂症急性期患者（非康复期）开展精神障碍作业疗法训练10日，费用由医保支付，不符合医保限支付精神障碍康复期患者的限制。根据《诊疗目录》，精神障碍作业疗法训练限支付精神障碍康复期患者，在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，且每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。
原标题：精神科常见的违规问题
来源 | DRG学堂
编辑 | 徐冰冰 何作为
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