在医疗可及性、公平性等指标中，美国医疗系统排名倒数第一，顶刊发文：美国医疗失效，大选定未来。
撰文 |燕小六
据“新华网”消息，美国共和党总统候选人特朗普6日凌晨宣布在2024年总统选举中获胜。
此次美国大选结果将对世界发展造成深远影响，其中也包括对医疗系统的影响。大选前夕，国际顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表评述，指出美国在保障个人健康和提升公共福祉方面不足，称此次大选结果将决定医疗系统和美国的未来发展方向。
NEJM发布相关评述文章
文中，NEJM对美国医疗系统提出质疑：“如果一个国家因为基本医疗服务缺乏……而令数不清的民众遭受不必要痛苦和死亡，那么这个国家的未来将会怎样？这个国家还能生存和发展吗？”
实际上，NEJM这篇评述文章的核心数据、论点均出自独立机构“联邦基金会”的最新调查——《镜鉴2024：失效的美国医疗系统》（以下简称《镜鉴2024》）。报告基于70项指标，评估了10个高收入国家的医疗保健现状，涉及医疗服务可及性、照护流程、行政效率、医疗公平性和人群健康结局5个维度。
结果显示，澳大利亚、荷兰和英国的医疗系统整体表现最佳。尽管美国在医疗保健上的支出比其他高收入国家都多，但与其他9个高收入国家相比，美国医疗系统的总体表现最差，总体排名倒数第一。
10个高收入国家的卫生系统对比，包括澳大利亚、加拿大、法国、德国、荷兰、新西兰、瑞典、瑞士、英国和美国。其中，美国医疗系统排名倒数第一/图源：Commonwealth Fund
通俗来讲，与其他高收入国家相比，美国花了最多的钱，却获得了最差的医疗服务，且居民患病率更高、寿命更短。“联邦基金会”称，这是2004年至今第8次发布医疗相关报告，而美国已经连续7次排名垫底。
特朗普当选总统后，能改变垫底的美国医疗系统吗？
“联邦基金会”创建于1918年，是全球权威的调研、评级机构，图为《失效的美国医疗系统》原文/图源：NEJM
医疗可及性、公平性排倒数第一
美国在医疗服务可及性和医疗公平性两个维度中，均排名垫底。
医疗服务可及性细分为“可负担性”和“可及性”。除美国外，其他9国在“可负担性”方面，均已实现了“医疗保险全民覆盖”。其中，荷兰、英国、德国表现卓越。英国国民医疗服务体系推行“全民免费医疗”；德国则会根据民众收入，设定自付上限。
在美国，处理医疗账单是很多人的噩梦。美国保险公司“国际公民保险”统计，在美国叫一次救护车，最低费用是400美元，最高超1200美元。因为费用畸高，1名33岁美国公民曾向媒体控诉，自己去医院看个病毒性感冒，就收到了1000美元账单。
“世界上没有哪个国家会像美国一样，要求患者、家庭为基本医疗支付如此高的费用。”“联邦基金会”主席约瑟夫·贝坦科尔特表示。
在10个高收入国家中，美国的医疗服务可及性倒数第一。图源/Commonwealth Fund
《镜鉴2024》称，虽然美国无医保居民比例已降至历史最低，但迄今仍有约2600万人没有医保，占总人口7.8%。在医保已覆盖的上班族中，约1/4者保额不足。
讽刺的是，民众付了大量费用，未必能获得更优质的医疗服务。相较于其他发达国家，不少美国人既没有固定医生或保健诊所，也很难在非工作时间就医。“荷兰就不一样。该国要求医疗服务提供者每年在正常营业时间以外，还要工作50小时，以保持执业资格。”《镜鉴2024》写道。
在医疗公平性方面，美国同样是倒数第一。考虑到低收入、偏远地区、少数族群、性别等因素，很多人难以负担基本医疗服务，存在被不公平对待或歧视现象。
“联邦基金会”前任主席大卫·布卢门撒尔告诉媒体：“美国医疗系统表现不佳的主要原因，就是医疗服务的可及性、公平性差。这两方面被保险覆盖范围、质量等严重拖累。”
在10个高收入国家中，美国的医疗公平性同样垫底。图源/Commonwealth Fund
医疗行政效率排倒数第二
《镜鉴2024》指出，许多国家通过立法、监管和标准化等手段，简化医疗保险和支付系统。
比如，基于地区情况，对所有医生的服务实行标准化支付。如此，医生能清晰地知道自己可以获得什么样的报酬，患者也知晓自己要负担哪些费用。
但美国没有这么做。美国有大量保险公司，每家出售的保险产品不同，赔付要求各异，其优点是能满足多元化的医疗需求，缺点则是医院账单繁杂，保险争议不断，医患通常要花费大量时间计算自付费用、完成文书工作，拒赔事件仍屡有发生。
“美国医疗系统的行政效率就是在消耗患者和医生的时间、金钱。”“联邦基金会”国际卫生政策和实践创新副主席雷金纳德·威廉姆斯表示。
美国人群健康结局最差
诸多维度的排名靠后，导致一个严峻现状：美国人的健康结局在10个高收入国家中，表现最差。
这体现在美国民众的平均预期寿命最短，比其他9个国家少了4岁。同时，美国所有年龄段的可预防和可治疗疾病的超额死亡率最高，过去几年的新冠大流行更是加剧了这一情况。在席卷全球的新冠疫情中，美国75岁以下人群与大流行相关的超额死亡率最高。
此外，美国的自残、暴力（包括枪支暴力）等导致的超额死亡率，也是10国之最，比其他国家高出几个数量级。
在10个高收入国家中，美国的人群健康结局最差。图源/Commonwealth Fund
护理流程是“唯一”亮点
值得注意的是，美国在护理流程方面表现尚佳，排名第二。《镜鉴2024》指出，这是美国唯一“表现强劲”的评估维度，仅次于新西兰。
这一出色表现主要得益于美国成功提供了预防性医疗保健服务，例如积极推动流感疫苗接种等，以及对患者安全的重视。
NEJM 文章认为，这或是因为相关指标在评价时，依赖于人群对调查问题的回复，比如是否接受过医师关于戒烟、饮酒、饮食和体重控制咨询，是否接受过流感疫苗接种、乳腺钼靶筛查等预防服务，临床医师是否尊重并参与治疗等。
此外，《平价医疗法案》要求医疗保险全面覆盖循证预防服务，也可能影响这方面的评价结果。
1980年至今，美国医疗支出占总GDP比例总体呈稳定上升趋势。图源/Commonwealth Fund
警惕低价值医疗卫生系统
《镜鉴2024》指出，“美国医疗保健支出存在‘异常值’，投入、产出完全不成正比。”1980年至今，美国一直是10个发达国家中的医疗支出“大国”，2022年的医疗支出占GDP的16.5%，预计到2035年将超过20%。
1980-2023年医疗保健支出占国内生产总值的百分比
虽然美国的医疗支出很高，但《镜鉴2024》形容，这是一种“低价值卫生系统”状态，主要原因在于民众获取基本医疗服务时长期存在经济障碍。
要打破这种困境，需要加大对初级保健的投入，为每个人提供具有合理自付费用限额的高质量医疗保险，让更多人负担得起医疗保险。NEJM还指出，仅提供医疗保险是不够的，美国医疗服务系统效率低下、费用过高，会限制扩大医保范围所带来的益处。
美国医疗系统另一个失效之处在于，医疗机构和专业人员高昂收费，远远超过其他医疗系统收费。这又进一步造成美国医疗费用畸高，为之赔付的保险变得更加难以承受，形成恶性循环。
“医疗机构之所以能够收取高昂费用，原因之一是它们通过合并，在当地市场获得越来越大的经济实力。其次，私募股权投资者收编当地市场医师诊所、然后抬高费用。”NEJM指出，各级政府反垄断机构必须加强审查，以减轻医疗机构合并对美国医疗费用的影响。
此外，NEJM表示，在解决贫困、无家可归、不平等和饥饿等健康相关社会决定因素方面，美国落后于同类国家。美国需要一个更加强大的公共卫生系统来应对流行病的威胁，枪支暴力造成的损失也需要政策关注。
特朗普的医疗政策可能有哪些？
特朗普胜选后，如何改革美国医疗系统是核心议题之一。综合特朗普的既往医疗政策和竞选发言，其医疗政策可大致分为几部分。
在宏观医疗政策方面，特朗普一贯反对“奥巴马医改”，主张削弱或废除《平价医疗法案》，通过减少政府干预，推动更灵活的医疗市场。
“奥巴马医改”旨在扩大医疗保险的覆盖范围，降低医疗成本，自2010年实施以来由于结构复杂、实施困难等原因饱受批评。
在9月的一场辩论中，特朗普重申，他认为《平价医疗法案》是“糟糕的医疗保健”，但当被问及该法案的替代方案时，他并没有提出任何建议，只是说有“计划的概念”。
图源：锐景
根据健康政策研究组织KFF（Kaiser Family Foundation）首席执行官德鲁·阿尔特曼的分析，特朗普政府可能会削减联邦政府的医疗支出，以便进行减税，同时减少联邦政府在医疗领域中所扮演的角色。
在药品定价方面，特朗普曾在竞选主张中明确表示，将推动降低药品价格。实际上，特朗普在上一个任期的最后几个月，曾发布了两项行政命令以帮助降低处方药成本：
一是阻止作为第三方公司的药品福利管理公司收取医疗保险中老年人购买折扣药品的回扣；二是试图强制实施“最惠国”的定价模型，确保医疗保险支付的药品价格不超过其他发达国家支付的最低药品价格。但拜登政府在2022年终止了该命令。
不过，在拜登任期内，2022年通过的《通胀削减法案（IRA）》如今也可能存在变数。这一法案部分条款旨在降低参加医疗保险的老年人的医疗费用，并使医疗保险覆盖的疫苗免费，哈里斯曾表示如果自己当选，将强化该法案。
范德比尔特大学医学院健康政策和药品定价研究者斯塔西·杜塞齐娜表示，“许多共和党国会议员推动停止药品价格协商，部分制药公司已经对政府提起诉讼……如果特朗普在第二个任期迅速采取行动，理论上可以在新价格生效（2026年）前阻止或撤销该政策。”
值得注意的是，虽然医疗保障是美国选民第二大关注议题，但在此次大选中，特朗普和哈里斯均鲜少触及这一议题。《纽约时报》分析认为，特朗普从自己政治生涯受挫的经历中认识到，提出关于医疗的重大改革议题可能会流失一些选民的支持。
顺利当选总统后，特朗普会如何“拯救”垫底的美国医疗系统？这一问题仍待观察。他在胜选感言中承诺，“帮助我们的国家治愈伤痛”。
参考文献：
1.Mirror, Mirror 2024: A Portrait of the Failing U.S. Health System. commonwealthfund
2.Healthcare affordability and the 2024 US presidential election—real change still seems unlikely.BMJ. doi.org/10.1136/bmj.q2402
3.Blumenthal D, et al. The Failing U.S. Health System. N Engl J Med. 2024;391:1566-156
来源：医学界
责编：汪 航
校对：臧恒佳
编辑：赵 静
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