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探究皮肤脓肿病变，这种症状不容忽略。
整理丨杰尼
近日，上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科的吕良敬教授、殷翰林博士在国际知名医学期刊《新英格兰医学杂志》（IF：158.5）上发表了一篇题为“Evolution of Pyoderma Gangrenosum”的文章。该文采用临床影像医学的形式，通过丰富的图像和文字描述，详细记录了一位坏疽性脓皮病（Pyoderma Gangrenosum, PG）合并无菌性脓肿综合征的患者在疾病诊断和治疗过程中的演变过程。
PG是一种病因尚未完全明确的复发性溃疡性皮肤病，常伴随其他系统性疾病，但同时出现无菌性脓肿的情况十分罕见。该病例为医学专业人员提供了宝贵的临床经验和见解。
借此机会，“医学界”特邀文章的通讯作者上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科的吕良敬教授对病例进行详细解读。
病例简介
32岁男子因“复发性脓肿4个月和面部皮肤病变3天”就诊于风湿科门诊。就诊时脓肿已累及肾、脾、肝、肺和皮肤，在之前对脓肿病原学培养呈阴性，并且抗菌治疗无效。风湿病和免疫缺陷相关的检测也呈阴性。
在本次就诊中，体检发现患者面部右下部有一处紫色边缘的皮肤溃疡，该溃疡开始时为脐状压痛性丘疹（图片A、B和C分别为患者在第1、2和3天拍摄的照片；图片D是第4天的照片，在当前演示期间拍摄）。第二天，溃疡已经扩大（图E，第5天）。
从病变边缘获得的皮肤活检标本的组织病理学分析显示弥漫性中性粒细胞浸润，无生物体。结肠镜检查显示没有炎症性肠病的证据。诊断为坏疽性脓皮病伴无菌性脓肿综合征——一种自身炎症性疾病。
随后，患者开始接受秋水仙碱治疗，并逐渐减少口服糖皮质激素的剂量。治疗启动后仅一天，患者的皮肤损伤便开始显著消退（图F记录了第6天的情况；图G和H分别记录了第8天和第14天的情况）。在随后的三个月随访中，患者的溃疡和脓肿症状均有显著改善（图I记录了随访期间的情况）。
图A-I经典的坏疽性脓皮病演变过程
揭秘皮肤溃疡的隐形“杀手”
经典型坏疽性脓皮病（PG），是该病最常见的表现形式。其特征在于皮肤损伤起初为无菌性的小脓疱、红斑丘疹和迅速扩散的水疱，随后发展成具有侵蚀性的溃疡。这些溃疡通常呈红紫色，边缘轻微隆起并伴有破坏性，且往往极为疼痛。随着病情进展，溃疡边缘可能出现肉芽组织增生和水肿，表面覆盖有脓性分泌物，容易继发细菌感染。在慢性阶段，边缘的水肿会逐渐减退。
PG的诊断过程充满挑战，原因多样：
1、并非所有病例都会展现典型的临床特征，如边缘的水肿可能随时间推移或治疗响应而消退；
2、现有的诊断标准不够充分，且主要依赖的临床特征缺乏客观性；
3、由于PG本身较为罕见，医生可能对其临床特征不够熟悉；
4、多种其他疾病也可能表现为类似PG的溃疡，增加了鉴别诊断的难度；
5、目前还没有特异性的生物标志物可用于PG的诊断。
PG的另一个特点是，患者可能在轻微的外伤或小手术后出现症状的加剧或新的溃疡形成，这种现象称为“同形反应”。同时，如果患者有其他潜在的系统性疾病，如炎症性肠病、类风湿关节炎、血液病或主动脉炎综合征，这些合并症的存在可能为PG的诊断提供线索。
为了让大家更加深入地理解PG这一罕见病症，“医学界”特别邀请到了在该领域有着丰富研究经验的吕良敬教授，为我们带来一场精彩的专题讲解。
对话专家
Q1
对于临床表现不典型的疑似PG患者，您建议诊断流程包括哪些步骤？是否需要涉及特定的实验室检测或影像学评估？
1. 详细病史询问：了解患者的病史，包括症状的起始、发展过程以及是否有相关系统性疾病。
2. 全面体格检查：观察皮损的特点，如溃疡的大小、形态、边缘情况等。
3. 实验室检测：进行血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能、蛋白电泳、尿液本-周蛋白检测、全面肝炎筛查、血管炎筛查、冷球蛋白（如果病史提示）以及凝血筛查。
4. 皮肤活检：从溃疡边缘取材，以确保有上皮组织存在，帮助排除其他可能的疾病。
根据临床需要，可能包括超声、CT扫描或MRI的影像学评估，以排除其他疾病或评估深部组织受累情况。
PG是一种排他性诊断，需要排除其他可能导致类似症状的疾病。因此，上述步骤对于确诊PG至关重要。
Q2
在PG的治疗策略中，包括局部治疗和系统性药物治疗。您能否概述目前普遍采用的治疗方法及其疗效？
局部创面治疗对PG十分重要，建议根据创面情况，特别是湿润程度进行局部治疗。使用薄膜或水凝胶维持湿润的创面环境被认为可以促进再上皮化、血管形成和胶原纤维合成，并有助于形成抵抗感染的屏障。
糖皮质激素为临床常用的治疗PG的一线药物，可快速控制炎症反应和疾病活动，尤其适用于发病初期。甲泼尼龙冲击治疗可迅速改善患者病情；免疫抑制剂可单独或联合糖皮质激素使用，联合疗法可增强疗效，减少糖皮质激素不良反应。环孢素、氨苯砜、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等免疫抑制剂可用于治疗PG，其中，环孢素和氨苯砜较为常用；肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂是临床上治疗PG最常用的生物制剂，目前已有越来越多的文献支持将TNF-α抑制剂用于PG的一线治疗，尤其是对糖皮质激素、环孢素或两者联合治疗无效的患者的最佳选择，TNF-α抑制剂也可用作糖皮质激素和/或环孢素的替代剂，以避免长期副作用。
Q3
对于难治性PG患者，未来的研究方向可能包括哪些领域？例如，是否有新的治疗靶点或药物正在研究中?
对于难治性PG，未来的研究方向主要是有效的生物制剂和小分子靶向药物的开发，正在研究的治疗靶点包括白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-17（IL-17）、白细胞介素-23（IL-23）补体C5a、Janus激酶（JAK）和磷酸二酯酶-4（PDE-4）等。此外，静脉注射免疫球蛋白作为辅助治疗的可能性也在探索中。
Q4
对于确诊为PG的患者，临床上应如何进行病情监测，以及在何种情况下需要重新进行诊断评估？
确诊为PG的患者，临床上的病情监测通常包括以下几个方面：
1. 定期评估皮损：监测溃疡的大小、深度和愈合进程。
2. 疼痛管理：评估和调整疼痛控制措施，以提高患者的生活质量。
3. 实验室检测：定期进行血液检查以监测炎症活动。
4. 评估合并症：PG常与其他系统性疾病相关，如炎症性肠病和关节炎，因此需要监测这些潜在的合并症。
当出现治疗无效、症状加重或者出现新的临床表现时，需要重新进行诊断评估。
Q5
由于PG可能与其它系统性疾病如炎症性肠病（IBD）或类风湿关节炎（RA）共存，我们应如何平衡这些共病的治疗？如何构建有效的多学科团队合作模式，以确保对PG患者进行全面的评估和综合治疗?
在处理同时患有PG和其他系统性疾病的患者时，需要个体化治疗，根据患者的具体情况，包括PG的严重程度和合并疾病的类型，制定个体化的治疗计划。此时需要多学科团队合作：包括皮肤科医生、消化内科医生、风湿病专家、疼痛管理专家、专业护理人员等，以确保全面评估和治疗。
专家简介
吕良敬 教授
风湿科主任医师，教授，博士生导师
上海交通大学医学院仁济临床医学院副院长
上海风湿病研究所副所长，科副主任
国家重点研发计划风湿病精准医疗首席科学家
中国医师协会风湿病分会常委
上海医师协会风湿病分会副会长
上海市医学会妊娠免疫分会副主委
上海市风湿病学会委员
上海罕见病学会委员
Asian Lupus Nephritis Network（ALNN）成员
亚太医学生物免疫学会风湿免疫分会副主委
专家简介
殷翰林 博士
上海交通大学医学院附属仁济医院风湿免疫科
研究方向：硬皮病的发病机制及个体化治疗探索
仁济医院风湿免疫科吕良敬教授团队成员，长期从事硬皮病的发病机制研究，构建了首个东亚人群硬皮病皮肤单细胞图谱。
以第一作者/共同第一作者在BMJ、Arthritis Rheumatology、Annals of the Rheumatic Diseases、CMAJ、JEADV等权威期刊发表SCI论文20余篇。
研究成果受邀在第51届欧洲皮肤病研究学会（ESDR）年会，2023年美国风湿病学会（ACR）年会以及第十届硬皮病临床与研究国际协作网（INSCAR）会议口头发言。
本文审核：吕良敬教授
责任编辑：卡带
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