作者|林云辉
单位|广东省深圳市龙岗区第三人民医院
前言
随着社会的发展，人们生活条件的改变和卫生意识的改变，寄生虫一度似乎离我们很远。然而，在近年来，由于自然生态环境的改善，人们的食谱也发生变化，和对于食物鲜美、味道本真的过度追求，寄生虫又日渐重现我们检验人的视野；甚至过去一些较为少见的寄生虫，和一些常寄生于动物偶然会感染人体的寄生虫也时有出现。
下面将分享一例少见的寄生于人体的美丽筒线虫的案例，与大家一起来探讨虫从何处来？
案例经过
一、胃镜检查发现寄生虫
一个平常的下午，临近下班时间，一天的岗位工作即将结束。这时手机响起，胃镜室的同事打来电话，说在胃镜检查时“抓”到寄生虫样物体，问我们能否帮忙鉴定是否为寄生虫，又是何种寄生虫。
听到有“虫”，本已疲惫的虎躯顿时一震，连忙叫同事赶紧把“虫”送到检验科。
“这么长，是虫子吗？”
“像针线！”
“毛发吧？”
虫体送到科室，隔着透明的样品杯，同事们对送来的虫体从不同角度进行观察。
把虫体转移到载玻片上，是这样的：
图1
通过显微镜，用手机拍摄图片：
图2 高倍镜下虫体
看到这样的结构后，可以确认是寄生虫了。
“线虫！”
“粪类圆线虫？”
“广州圆线管虫？”
类似的，能想到的，都说了。可事实上，不管从虫体还是镜下结构，都对不上号。还是先追踪患者信息吧。
二、主要病史
询问患者信息，患者女，32岁，甘肃籍，首饰加工从业人员。来深圳五年余，单居，居住环境卫生，平素饮食正常，多在外就餐，无生吃食物及昆虫习惯。5个月前回老家吃过八分熟的牛排，有过一次吃生腌海鲜史。2个月前曾去湖南长沙游玩，居住环境卫生条件一般，常吃煮熟的小龙虾。本次就诊自诉无不适，仅是因胃幽门螺旋杆菌感染而进行胃镜检查。
三、诊疗过程
患者在胃镜检查过程中，发现食管粘膜下有两处明显的白色线状隆起，粘膜下包裹似有寄生虫样物体，挑破后取出线状虫体样物体两条，一条因断开作处理后未送检，一条送检验科进行鉴定。
取出虫体后进行必要的处理，其余部位未见明显异常。
图3 胃镜食管图像
案例分析
寄生虫在我们科向来极少见，也缺少虫种鉴定方法，因此我们只能从寄生虫本身的形态上下功夫。首先从虫体的外形看，这是线虫无疑。虫体是从患者食管粘膜下取出的，因此可以排除外来感染或误吞食的可能，食管应是此虫寄生于人体的部位。
观察到虫体的总体特征是：虫体呈乳白色，柔软，长而纤细，虫体长约100mm左右。虫体的前端仿似剥开的“玉米”，周围有大小不一的透明的“玉米粒”状分布，口器不大且短；尾端较钝，像笔套又像钝的锥子；距尾端处有一突起似“阴门”的结构。
此虫已超出了我们对寄生虫既有的认知，究竟是什么虫，我们分头行动，一边观察形态拍片，一边搜索、找资料，也在微信群里向专家老师请教。最后的综合判断与微信群里的一位老师说的较一致：美丽筒线虫。
为彻底根治寄生虫，取虫后一周患者返院做了口腔、咽喉的物理检查，查血常规，留取粪便查找虫卵，可能是虫体已取干净，患者的血常规嗜酸性粒细胞未见升高，粪便中也未找见虫卵。对本例寄生虫的诊断也就局限于仅有的一条成虫。
知识拓展
美丽筒线虫成虫乳白色,细长如线状。在反刍动物体内寄生者,雄虫长21.5～62mm,宽0.1～0.3mm;雌虫长可达32～150mm,宽0.2～0.5mm。寄生于人体的雄虫长、宽平均25.16mm×0.20mm,雌虫平均为52.09mm×0.33mm,体表有明显横纹。虫体前部表皮有许多大小不等、形状各异的角质突纵行排列。口小,有头乳突,前端两侧有一对颈乳突,其后为波浪状的侧翼。
雄虫尾部有较宽的膜状尾翼,两侧不对称,上有13对有柄乳突。交合刺两支,大小不等，形状各异。雌虫尾端呈钝锥状,略向腹面弯曲,阴门略隆起,位于肛门稍前方。成熟雌虫子宫内充满含幼虫的虫卵。虫卵呈椭圆形，卵壳厚而透明，寄生于人体的美丽筒线虫长、宽为(46～61)μmx (29～38)μm。
美丽筒线虫成虫寄生于羊、牛、猪、熊、猴及人的口腔和食管的黏膜或黏膜下层。雌虫产出的虫卵自黏膜破溃处进入消化道,随宿主粪便排出体外,被中间宿主粪甲虫、蟑螂等吞食后,在其消化道内孵出幼虫。幼虫穿过肠壁进入体腔,形成囊状体。
含囊状体的昆虫被终宿主吞食后，在宿主胃内幼虫破囊而出,并侵入胃或十二指肠的黏膜内,逐渐向上潜行直至食管、咽或口腔等处黏膜内寄生,发育为成虫。自吞食囊状体到发育为成虫约需两个月。成虫在人体内可成活1年左右,个别的可长达10年[1]。因此向患者追溯2个月前的生活史，未发现明确的线索。
美丽筒线虫人体寄生的最早病例是由Leidy（1850）在美国费城及Pane（1864）在意大利分别发现的。此后世界各地陆续有散在的病例报道。我国自1955年在河南发生第1例病人后，迄今已报道百余例，分布于山东、黑龙江、辽宁、内蒙古、甘肃、陕西、青海、四川、北京、河北、天津、河南、陕山西、上海、江苏、湖北、湖南、福建、广东等19个省（市、区），其中山东报告的病例最多，成虫细长，乳白色，寄生于人体者较小，在反刍动物体内者较大[2]。
案例总结
因患者身体并无不适，平素生活环境与饮食习惯也未找到可以确定感染源的线索，因此，此寄生虫从何处来，给我们留下了一个大大的问号。
作为检验人，有扎实的寄生虫形态基本功，并在工作中积极拓展寄生虫专业知识，以备突如其来的虫体检验，准备好时刻为临床提供准确的寄生虫鉴定，是每一个检验人应该具备的专业素养。而及时并完整追踪患者详细的生活史，也是诊断寄生虫必要的手段。
下面再来组高清图：
图4 高倍镜下虫体
令人敬佩的是，虫体发在微信群里，武汉大学李东旭老师率先提出“美丽筒”的鉴定意见；还要感谢深圳市儿童医院的曹科老师，为此例寄生虫后期的测序提供了帮助。
参考文献
[1]诸欣平,等.人体寄生虫学[M].第8版.人民卫生出版社,2017.186-187.
[2]出自A+医学百科，“筒线虫病”条目
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编辑：李玲 审校：陈雪礼