近日，廉江市应急管理局公布《廉江和寮新兴大道“5·10”高处坠落事故调查报告》。
报告显示：2024年5月10日6时许，廉江市和寮镇新兴大道一横巷居民莫*兰自建楼房的装修施工现场，发生了一起1名施工人员不慎从六楼楼梯平台坠落到五楼楼梯，然后滚落到五楼至四楼之间楼梯的中间平台，事故造成1人死亡。
经调查认定，廉江和寮新兴大道“5·10”高处坠落事故是一起因缺少安全防护措施和装修工人作业中不正确佩戴安全头盔，导致装修工人不慎坠落死亡的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
廉江和寮新兴大道“5·10”高处坠落事故调查报告
一、事故基本情况
（一）涉事自建房情况
涉事房屋位于廉江市和寮镇新兴大道一横巷，屋主莫*兰，现建有五层半，用地面积84平方米，二层至五层面积120平方米，最后半层60平方米，建筑面积624平方米。2023年9月份在第二层开始加层建设，加建到五层半，首层3.8m，其余层高3.4m，总高约20.8m，楼梯设计在了右面，楼梯宽1.1m，上下层中间，设置了楼梯的中间平台（2.3m×1.3m），楼房首层、二层已经住人，二层以上是加建部分，到2024年3月，加建主体工程已经完成，加建楼房内外装修还未施工，外墙的竹笆脚手架还保留着。屋主莫*兰本次自建房加建未按《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十二条规定向和寮镇政府报批。根据廉江市和寮镇政府发放《工程建设许可证》（NO.00505）莫*兰允许建筑面积523平方米，准建五层，工程建设许可证有效期限：2012年8月12日起至2013年8月12日止。本次屋主莫*兰没有向相关单位申请变更，最后加层到五层半层，违反《城乡规划法》规定，属于违建行为。
（二）施工作业情况
2023年9月份，屋主莫*兰开始对位于廉江市和寮镇新兴大道一横巷自建房进行加层。至2024年3月份，建筑主体结构建设完成。
2024年3月31日左右，屋主莫*兰与张*华达成口头约定：张*华以每平方米13元的价格承包莫*兰在廉江市和寮镇新兴大道一横巷自建房装修工程，工人由张*华自行安排。
双方达成作业承接意向后，未签订书面施工合同。
在达成约定之后，张*华便开始和刘*丽、黄*海、邓*华干活，并先后叫来李*志和项*林到莫*兰的自建房内进行装修作业和帮忙。
后续装修情况都是张*华通过微信和屋主莫*兰沟通，并且装修工钱也是莫*兰支付给张*华的，张*华是该装修工程的承建方（组织者）。张*华等作业人员均未能提供有效资质证件。
（五）事故相关人员基本情况
1.事故死亡者基本情况
李*志。李*志通过张*华个人抖音（903278***）联系张*华找工作，张*华叫他来莫*兰自建楼房负责房屋抹灰（批荡）工作，李*志于2024年5月5日到莫*兰自建房正式开展抹灰（批荡）工作。
2.事故相关人员基本情况
（1）莫*兰，现住址：广东省廉江市和寮镇新兴大道一横巷莫*兰自建房。莫*兰是事故自建房屋主，事发前一直都是她和张*华沟通自建房装修事宜。
（2）张*华，是承包莫*兰自建房装修工程的组织者及施工人员， 负责安排人员干活和打砂浆、挂铁丝网、清理建筑杂物等工作。
（3）刘*丽，负责莫*兰自建房打砂浆工作。
（4）黄*海，负责莫*兰自建房抹灰（批荡）工作。
（5）邓*华，和丈夫黄*海负责莫*兰自建房抹灰（批荡）工作。
（6）项*林，项*林联系张*华找工作，张*华叫他来莫*兰自建楼房帮忙，项*林于2024年5月9日到达莫*兰自建楼房。
（六）事故发生经过
2024年5月10日早上，张*华、刘*丽、黄*海、邓*华、李*志在莫*兰自建房装修施工。张*华、刘*丽负责搅拌水泥浆接送到各个楼层房间，黄*海、邓*华、李*志负责给墙体抹灰。当时，张*华在五楼准备启动简易吊机将砂浆从一楼地面吊上来，其妻刘*丽在一楼地面搅拌砂浆，黄*海和妻子邓*华在四楼房间施工，李*志在五楼顶楼梯平台清理渣土，项*林在一楼上厕所。
上午6时许，张*华在五楼窗口处准备接送泥浆，突然听到一声响声，发现李*志从五楼顶楼梯平台坠落到五楼楼梯（坠落高度约3.4米），然后从五楼楼梯滚落到五层至四层之间楼梯的中间平台铁脚手架子下面，头盔掉落地面，后脑位置、右眼角以及嘴巴处有血迹。见此情况，张*华喊他一下，没有回应，张*华立即呼叫在场施工人员，叫大家拨打120，在场施工人员过来后，由于都没带手机，张*华便回五楼住房处拿手机拨打120呼叫救护车（时间6时8分）。然后，张*华就到二楼告知屋主莫*兰，张*华将李*志背起，项*林和黄*海在后面扶着一起将李*志送到一楼等120救护车。
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故目前经济损失：廉江市和寮镇卫生院抢救费用1114.13元，廉江市人民医院抢救费用78883元，保险公司赔付给事故死亡者家属刘*丽33万元。另外，屋主、承建方（组织者）与事故死者家属仍就赔偿事宜协商中。
二、事故应急处置及评估情况
（一）政府职能部门应急处置情况
5月10日晚上，和寮派出所接到报警后对房主、承建方（组织者）、工人等共5人进行询问调查。5月11日上午9时许，和寮镇派出规划建设办工作人员前往现场了解情况。5月11日17时许，和寮镇主要领导带队到现场进一步了解情况，并组织镇综治办工作人员介入协商医药费事项，与屋主、包工头、伤者家属多次协商医药费问题，极力督促屋主、承建方（组织者）筹钱医治伤者。
（二）医疗机构救治处置情况
2024年5月10日06时10分，廉江市和寮镇卫生院急诊接到廉江120指令，到和寮镇京东快递点附近接诊李*志。接到指令后，06时12分出车，到达现场后，患者诉头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐，无昏迷，无大小便失禁。06时35分，伤者李*志被接到和寮卫生院，急查头颅、胸部、腹部CT，建立静脉通道，清理呼吸道，吸氧等处理（伤口无流血，暂不做包扎处理）。和寮镇卫生院医务人员阅片后考虑患者李*志有蛛网膜下腔出血，遂和患者工友沟通，建议转诊上级医院诊治，同意转诊后，06时56分，拨打廉江市人民医院急诊电话派救护车来接诊。07时48分左右，廉江市人民医院救护车到达和寮镇卫生院。8时52分回到廉江市人民医院急诊，9时34分，患者因“全身多处外伤疼痛、流血约3小时，不省人事约1小时余”收入创伤外科。16时10分转重症医学科。2024年5月15日15时，李*志突发心跳骤停，心音消失，经抢救至18时5分，仍未恢复自主心律、呼吸，宣布死亡。
（四）善后处理情况
目前除了屋主莫*兰购买的建筑伤亡意外保险赔付给事故死亡者家属刘*丽33万元外，没有其他赔偿，距离死者家属提出180万元还有差距。
三、事故原因
事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：
（一）事故形成的直接原因
1.李*志安全意识淡薄，在五楼楼顶平台作业时，未按规定正确佩戴安全头盔，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[6]要求，不慎从五楼楼顶平台坠落到五楼楼梯（坠落高度约3.4米），然后滚落到五层至四层之间楼梯的中间平台铁脚手架子下面，安全头盔脱落，导致头部受伤经抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。
2.张*华作为装修工程承建方（组织者），未能发现施工工人在没有防护设施的楼梯平台作业存在的安全风险，装修作业过程中未对楼梯平台和梯段边设置安全护栏，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》和《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》要求，导致作业现场缺乏安全护栏保护工人不慎坠落死亡，是事故发生的直接原因。
（二）事故形成的间接原因
莫*兰作为房屋所有者，装修前未向相关部门申报登记，违反《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十二条，未委托具有相应资质的企业或工匠进行施工，违反《建筑法》第六十五条规定和《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十五条第一款规定，导致施工承建方（组织者）和施工工人不具备建筑施工安全、劳动保护、政策法规等相关专业知识，施工承建方（组织者）和施工工人作业过程中安全意识淡薄、对现场施工作业的安全风险评估不足、对安全防护措施不重视，此违规行为与事故的发生具有一定的因果关系，对事故负有责任。
四、事故中发现问题
（一）乡村建筑工匠施工事故频繁发生。乡村建筑工匠未经过相关专业知识教育培训，缺乏专业理论知识，对施工作业安全意识淡薄、施工作业的安全风险评估不足、对安全防护措施不重视。
（二）乡村建筑工匠承建方（组织者）对工人安全管理不到位，对作业现场安全防护措施落实不足，不具备安全生产条件。
（三）屋主莫*兰本次加层的违规行为，和寮镇政府未能依照2023年7月28日廉江市人民政府关于下放到镇（街道）综合行政执法事项目录（第三批）的公告（廉府函〔2023〕225号）的内容对其作出处理。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）相关人员处置情况
1.李*志作为施工工人，作业时未按规定正确佩戴安全头盔，不注意安全施工，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予处罚。
2.张*华作为装修工程承建方（组织者），在装修作业期间，未能按照《建筑施工高处作业安全技术规范》以及《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》的要求，对楼梯平台和梯段边设置安全护栏。由于作业现场缺乏安全护栏的保护，致使工人不慎坠落并死亡。该作业现场明显不具备安全生产条件，违反《安全生产法》第二十条规定。鉴于此，张*华涉嫌触犯《刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，对本起事故负有责任。建议市公安局依据相关法律法规，对张*华依法进行严肃处理。
3.莫*兰是涉事自建房屋主，装修前未向相关部门申报登记，违反《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》规定；未按照相关要求，委托有相应资质的企业或工匠进行作业，其上述行为违反《建筑法》第六十五条规定，建议由市住房和城乡建设局依据相关规定对其作出处理。
（二）对属地政府处理情况
1.和寮镇政府在自建房安全工作中对隐患问题排查整改不彻底，主体责任落实不到位，建议责成和寮镇人民政府作出深刻书面检讨。
2.和寮镇政府规划建设办公室在自建房安全工作中对隐患问题排查整改不彻底，建议责成和寮镇规划建设办公室向和寮镇政府作出深刻书面检讨。
3.和寮镇和寮居委会在自建房安全工作中，对已发现的自建房安全隐患问题整改跟踪落实不到位，建议责成和寮镇和寮居委会向和寮镇政府作出深刻书面检讨。
（信息来源：廉江市政府）
编辑：丁岩旻 审核：沈云敏
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