变化才是常态
当医生给肺癌患者制定的手术方案涉及到淋巴结的去留问题时，很多患者会说：“都切了吧，我可不想再得一次肺癌！”那么早期肺癌患者的淋巴结留与不留到底是不是个重要问题？我们能不能为了绝后患而索性把纵隔淋巴结或肺内有隐患的淋巴结一股脑都清理掉？“得肺癌=淋巴结全切”？
在提倡精准医学和精准治疗的当下，这个经常被患者问到的问题需要被医学界重新审视和思考，毕竟这个世界不是一成不变的，医学更是如此，不同时代背景下会有不同的发现，新问题引发的各种思考可以不断推动人类、医学、世界的进步。由于国内低剂量CT的普及和越来越多磨玻璃结节型肺癌的发现，关于早期肺癌患者淋巴结清扫的问题也已经不能与过去同日而语了。
医学领域的问题，并非所有疾病的解决方案都能用“刀开的越大手术越复杂”来评判其成功，在精准医学的时代背景下，精准治疗更提倡的是回归疾病源头，采取更有针对性的治疗，有时简单反而可能才是最优解。
你或许小看了你的肺
您或许低估了肺的重要性。肺不仅具有呼吸功能，还具有一定的免疫功能。肺中存在多种免疫细胞，它们发挥着过滤、免疫防御以及免疫调节的作用。可以想象，空气中不可能完全纯净，必然会存在病菌和各类对人体健康有害的物质。
我们之所以能够顺利地将体内的有害物质尽可能排出，并抵御外界有害物质的侵入，这要归功于肺中的“拼命三郎”免疫细胞，它们能够高效地识别和清除我们吸入的病原体及异物。而淋巴结正是这些免疫细胞的聚集地。淋巴结分布于全身多个器官，不同部位的淋巴结有着不同的“工作”重点。比如，腋窝淋巴结主要负责防御上肢、乳腺等部位的病原体和异常细胞，肺的淋巴结对于维护肺部的健康以及保障身体正常的免疫功能起着至关重要的作用。
而纵隔淋巴结在免疫防御中起着更为关键的作用。纵隔淋巴结处在纵隔区域，能够收集来自纵隔内包括心脏、大血管、食管等器官和组织的淋巴液，并对这里面可能存在的病原体、肿瘤细胞等进行高效的监测和清除。相比之下，纵隔淋巴结对于整个纵隔区域乃至胸部的免疫防御和疾病监测而言意义更为重大。
上图标注序号的彩色圈圈就是咱的纵隔淋巴结
淋巴结的数量也关乎着肺癌患者的预后
举个例子大家就理解了，在晚期肺癌治疗中使用较多的免疫治疗，它的治疗机理（以免疫检查点抑制剂来说）主要是通过解除肿瘤对免疫系统的控制，重新激活咱体内的T细胞的抗肿瘤活性来治疗癌症。
因为T细胞能够识别和攻击癌细胞，它才是免疫治疗成功与否的关键所在，而T细胞属于免疫细胞，就存在于淋巴结中，如果淋巴结较少或没有淋巴结，T细胞的数量和活性可能就不足以启动免疫反应，就难以改善恶性肿瘤存在的免疫微环境，影响肺癌免疫治疗疗效。淋巴结的缺失还可能引发一连串问题，比如抵抗力下降导致的靶向治疗长期效果受影响，增加术后感染等并发症风险及肺癌复发和转移风险。
所以说淋巴结可真的不是咱身体中那不当紧的东西呀！得了肺癌就进行彻底的淋巴结清扫并非明智选择，还是要因人而异进行个体化治疗方案的选择。当然，撇开个体化问题进行宣教那叫耍流氓，如果患者的情况经过评估必须清淋巴结，那也不能含糊，否则就得不偿失了，毕竟思考问题需要权衡利弊。那么既然咱说到这淋巴结清扫的问题，就必须得说一说“磨玻璃结节型肺癌”的个体化治疗，关于它的思考可以说是肺癌治疗史上的重要篇章和变革。
国外知名胸外科团队到访学习并观摩陈海泉教授手术
选择性淋巴结清扫-精准治疗的重要体现
几十年前低剂量CT技术尚未普及，所以没能让磨玻璃结节进入到我们的视野，甚至在刚刚有这种CT技术的时候，发现磨玻璃结节这么个东西都不知道这可能与过去的肺癌截然不同，导致在治疗层面也基本上是遵循“肺叶切除+纵隔淋巴结的全盘清扫”的“一刀切”原则。当越来越多的磨玻璃结节被发现，大家才对这种类型的肺癌如何治疗有了进一步的思考。
这些年有关磨玻璃结节的研究主要集中在切口大小和肺组织的切除范围方面，在淋巴结清扫问题上的研究相对较少。多年致力于磨玻璃结节型肺癌研究的复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授认为，早期肺癌是否有必要把淋巴结“一锅端”的问题是个非常有必要搞清楚的问题，因为不必要的淋巴结清扫不仅增加了手术难度，也会给患者造成额外的手术创伤，这个研究极有可能让早期肺癌患者避免过度诊断和过度治疗，让健康的淋巴结可以助力肺癌患者拥有更好的预后。
通过大量的前瞻性研究、回顾性研究、全国多中心的临床研究，更多的病例和数据让陈教授团队发现，针对于实性结节肺癌和磨玻璃型肺癌真的要区别对待，因为它们二者在病理特征、预后等多个方面都有所不同，所以治疗方案肯定也是截然不同的。
磨玻璃结节型肺癌是一种特殊类型的肺癌，它可以有长达数年的惰性期，在这个时间段内磨玻璃结节的发展是非常缓慢的，也不会出现远处转移和局部淋巴结转移，可以通过定期随访观察其发展情况，一旦出现“持续存在和缓慢进展”的情况再马上进行手术都来得及，因此有了“治愈窗口期”的概念。
就算是到了肺癌这条红线也不用过于担心，因为这个阶段的患者属于早期阶段，绝大部分没有发生远处转移，甚至没有局部淋巴结转移，这就不需要清淋巴结，少部分患者出现了转移也是向特定部位的转移，也就是说这种转移是有迹可循的，而这种转移踪迹也被陈教授团队牢牢把握，依然可以为患者保留健康淋巴结，仅仅通过选择性淋巴结清扫+亚肺叶切除就可以完成肺癌的治疗。
陈海泉教授团队总结出的选择性淋巴结清扫“6条规则”也便于医学界同行更好的“有迹可循、对症下刀”：1. 影像表现为实性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分为主型肺癌没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；2. 术中冰冻诊断为原位腺癌/微浸润腺癌/贴壁亚型肺腺癌的患者没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；3. 肿瘤位于肺上叶尖段的患者无需行下纵隔淋巴结清扫；4. 肿瘤位于肺上叶，且肺门淋巴结阴性，无脏层胸膜侵犯，无需行下纵隔淋巴结清扫；5. 肿瘤位于左下肺背段，且肺门淋巴结阴性，无需行4L组淋巴结清扫；6. 肿瘤位于左下肺基底段，且肺门淋巴结阴性，无需行上纵隔淋巴结清扫。
综合分析影像学检查，以及手术当中的快速冰冻病理检查，就能比较准确地知道纵隔淋巴结转移的规律，这样就能搞清楚哪些患者可以做选择性的淋巴结清扫，哪些淋巴结有转移需要清扫，哪些淋巴结没转移可以保留。患者如果是原位腺癌、微浸润腺癌，或者是贴壁亚型肺腺癌，这种一般较少出现淋巴结转移，所以手术时就不用清扫淋巴结。
术中的快速冰冻病理检查就能比较准确地区分肿瘤是在浸润前阶段还是已经浸润了，准确率能达到96.1%，这样就能让一部分患者在手术时避免那些没必要的淋巴结清扫。就算有些患者术中快速病理检查被低估为浸润前肺腺癌，手术后的大病理发现升级成浸润性肺腺癌，他们的5年生存率依然还是 100%且没有纵隔淋巴结转移。这种根据病理特征和淋巴结转移规律精准进行淋巴结清扫，才是实现早期肺癌精准治疗的关键所在！
陈海泉教授在AATS高峰论坛与世界胸外科界同行分享选择性淋巴结清扫的相关研究，之后又受邀在哈佛大学布列根医院2024胸部肿瘤外科Grand Round研讨会做两场专题报告，这也是他第二次作为署名讲席访问教授受邀参会
今天这篇主要是科普淋巴结的那些事儿，所以我们只围绕陈教授的选择性淋巴结清扫研究给大家进行分享，但其实他的发现远不止“选择性淋巴结清扫”，多年来他潜心钻研磨玻璃结节还做了大量高质量研究，在过去的《约吧大医生》栏目中我们也一一分享过，比如冰冻病理指导亚肺叶切除、磨玻璃结节随访策略、磨玻璃结节型肺癌术前检查是否可以省略气管镜和骨扫描等热门问题的研究，他著名的“微创3.0”理论贯穿了这一系列大家关注的问题，也使他逐渐建立起一整套针对磨玻璃结节型肺癌的个体化外科治疗策略，在国内屡次获奖，在国际上也受到外国同行认可。可以说他的“二十年磨一剑”使国际肺癌领域取得了重大突破。
说到这里也想起曾经有被磨玻璃结节困扰的朋友给我们留言，在发现了磨玻璃结节后不仅在国内看了很多家医院，也想到海外就医寻求解决方案，看到今天的文章我想这类朋友心中应该有了答案：无论从手术技术还是病人数量、治疗经验而言，国内是不会比国外差的，磨玻璃结节在国外因为尚未普及低剂量CT，所以还没有那么多患者，更何来去谈他们比我们有更多的经验？世界著名的AATS都来邀请咱中国的陈海泉教授来作为磨玻璃结节型肺癌诊治指南的主席，所以说在看病就医问题上做决策之前需要多进行了解才能帮咱做出正确决策。
地球人的一小步，世界的一大步，思考永不止步
正如陈教授所言，不断总结临床当中的新问题和新发现，并且思考如何解决这些问题，来纠正过去临床治疗中的偏差，才会有不断的创新和进步。在国外著名医学期刊上，陈教授发表了260多篇文章，其中有33篇论文41次纳入17项国际肺癌诊治、分子检测指南，还受邀制定了美国胸心外科协会的GGO专家共识，改变了临床实践，提高了患者的生存期和生活质量。地球人的一小步，世界的一大步，正是有了这样永不止步的思考，才为国家乃至世界节省了大量的医疗资源，更重要的是减轻了病人的痛苦。
好的临床研究必定是那种可以带来临床实践改变、能给患者带来更多益处的研究，而不单单是看在顶刊上发多少篇文章。
关于磨玻璃结节未来他还期待带领团队做更多的探索：
第一，“治愈窗口期”是基于影像学和病理学的探索和发现，未来他希望把“治愈窗口期”的理念更进一步，比如是否可以抽个血这样简单的方式是不是就能抓住这个“窗口期”？
第二，对于2-3公分磨玻璃结节的个体化治疗目前还存在一些盲区，比如是否肺段切除能够代替肺叶切除来解决这部分磨玻璃结节型肺癌的根治？
第三，为什么很多不吸烟的女性会得肺癌？希望通过病因学的研究得到这个问题的答案，来帮助不吸烟的年轻女性更好地预防肺癌。
期待在不久的将来，有关磨玻璃结节型肺癌防和治的更多问题可以逐一被攻克，也希望大家通过这篇科普对淋巴结有个正确的认识，珍惜身体里每一颗为咱拼命的淋巴结，也都能做到肺癌早发现和科学治！
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