*仅供医学专业人士阅读参考
这则病例值得一看！
撰文 | 高奏凯歌
今天想和大家分享一例反复咳嗽、气喘，却迟迟未诊断的病例。为何中间耽误这么长的时间都未能确诊？让我们一起来看看这则“喘息悬案”到底怎么回事。
患儿自7月大，反复咳嗽、气喘
小齐从小有气喘的毛病，这次，2岁半的男孩小齐，又因为“咳嗽、喘息7天”入院了。
7天前，小齐在无明显诱因下，于家中出现咳嗽，偶单声咳嗽，无犬吠样咳嗽，无咳毕鸡鸣样回声，伴喘息，活动后明显，无气促、发绀，无发热，无寒战、抽搐，无呕吐、腹泻。
在当地医院就诊，雾化治疗2天，但咳嗽、喘息反复。起病来精神也好，胃纳也好。否认异物吸入。
据奶奶回忆，自小齐7个月大出现感冒后气喘，后来就经常咳嗽、气喘，多次因气喘收住院治疗。以前还反复发湿疹。为了这个孩子，一家人可操碎了心。
这次住院，体温：36.5℃；心率：110次/分；呼吸：30次/分。神志清，精神可，颈部淋巴结未及肿大，咽充血，扁桃体I度红肿，无白色分泌物，无明显吸气凹陷，两肺呼吸音粗，闻及喘鸣音，心律齐，未闻及杂音，腹软，四肢活动自如，全身未见皮疹。
入院前查血常规+CRP：C-反应蛋白：<0.5mg/L；白细胞计数：13.3×109/L；中性粒细胞分类：14.6%；淋巴细胞分类：79.0%；血红蛋白量：127g/L；血小板计数：438×109/L。小儿胸片：两肺纹理增多。
当时初步诊断：喘息性支气管炎。
入院给予了阿莫西林克拉维酸钾针抗感染治疗，雾化三联q8h平喘等对症支持治疗。
入院后2天咳嗽较前好转，但仍明显喘息，加用了甲强龙针1mg/kg/次，q12h平喘。
入院后完善相关检查：
TORCH检测组合10项：巨细胞病毒抗体-IgM（血清）：弱阳性（±）；单疱病毒Ⅱ型抗体-IgG（血清）：弱阳性（±）；单疱病毒Ⅰ型抗体-IgG（血清）：弱阳性（±）；风疹病毒抗体-IgG（血清）：阳性（+）；弓形虫抗体-IgG（血清）：弱阳性（±）。
粪便常规+隐血：未见明显异常。肺炎支原体血清学试验：阴性。呼吸道病毒抗原检测：甲型流感病毒抗原（咽拭子）：阴性；腺病毒抗原（咽拭子）：阴性；呼吸道合胞病毒抗原（咽拭子）：阴性；乙型流感病毒抗原（咽拭子）：阴性；尿常规未见明显异常。
免疫球蛋白：免疫球蛋白A（血清）：0.38g/L；免疫球蛋白G（血清）：7.21g/L；免疫球蛋白M（血清）：1.01g/L正常；补体C3（血清）：0.72g/L；补体C4（血清）：0.11g/L。降钙素原定量测定（血清）：0.04ng/ml正常。
生化系列：未见明显异常。血沉（全血）：3.0mm/h正常。常规心电图检查诊断：窦性心律。肝脾肾超声诊断：肝脾肾未见明显异常。
检查无明显异常，药都上了
但为何不见好转？
天不遂人愿，甲强龙针用了3天，小齐的气喘好转不明显，小齐一家人有点不淡定了，跑来办公室质问医生：“我们以前一般用药2~3天，就好起来了。这次一直好不起来，你们是不是药用错了！”
我们赶忙安抚家属的情绪，待其稳定后，我又仔仔细细回顾了一下喘息相关知识点，以便给我提供一些思路：
1
急性喘息（数小时至数日）
除哮喘急性发作外，儿童喘息急性发作的最常见原因还有感染或异物吸入：
（1）感染
2岁以下婴儿发生急性喘息的最常见原因是病毒性毛细支气管炎，通常由呼吸道合胞病毒感染引起。鼻病毒和副黏病毒属病毒（包括副流感病毒和偏肺病毒）感染也可引起喘息。
典型病史是以鼻溢、咳嗽和间歇热为前驱症状，然后发生喘息和呼吸过速。体格检查通常发现鼻充血、呼吸过速、呼吸功能增加和全肺多音性哮鸣音。
喉气管支气管炎也可出现喘息。较少见情况下，急性喘息与非典型肺炎如支原体肺炎有关，尤其在年龄稍大儿童中。细菌性气管炎患者也可出现喘息，但其他症状通常可指导诊断，例如高热和重度窘迫。
（2）异物吸入
对于所有突发喘息的患者都应怀疑异物吸入，即使不存在呛咳的明确病史。此外，对于任何表现为单侧哮鸣音或双侧不平等呼吸音的患儿，也应怀疑异物吸入。
与成人不同，在儿童中，异物可以卡在任何支气管中，而不是倾向于卡在右侧支气管。如果未在急性发作时识别出异物吸入，患者也可出现慢性症状。
食管异物也可因压迫气道而表现为急性喘息。喂养及吞咽困难病史以及存在吞咽困难均是该诊断的重要提示。
2
慢性或复发性喘息
慢性或阵发性喘息的鉴别诊断广泛，包括气管支气管树或其他胸部结构的结构性异常。慢性喘息的非结构性病因包括哮喘、吸入综合征、支气管肺发育不良、声带功能障碍和其他疾病。
（1）结构性病因
结构性异常，包括气管支气管树的异常和血管环或吊带，是幼年（通常在出生后数月内）持续性喘息的最常见病因之一，并且哮喘治疗对其无效。如：气管支气管树异常，纵隔肿块，异物吸入，心血管疾病。
（2）功能性（非结构性）病因
慢性或间歇性喘息的功能性病因除了有哮喘外，还包括：吸入综合征、反常声带运动、支气管肺发育不良和罕见疾病如原发性纤毛运动障碍和闭塞性细支气管炎。
┃那如何鉴别哮喘与导致喘息的其他病因呢？
A、支持诊断哮喘的病史特征包括：
喘息间断性发作，并且通常是常见诱因所致（即，上呼吸道感染、天气变化、运动或变应原）；
季节性变异；
有哮喘和/或特应症的家族史；
对哮喘治疗药物的反应良好；
哮喘预测指数阳性。
B、提示哮喘之外诊断的临床特征包括：
哮喘药物治疗效果不佳，包括吸入性支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素或全身性糖皮质激素；
新生儿期或围产期有呼吸系统问题且出生后即出现喘息，这提示先天性异常；
与进食或呕吐有关的喘息，这种喘息可由胃食管反流、吞咽能力受损或并发误吸的喉裂导致；
呛咳病史，尤其是伴发咳嗽或呼吸急促时。这些表现提示异物吸入，即使喘息症状发作并非紧随异物吸入而发生；
几乎不伴发咳嗽的喘息。这种表现提示单纯机械性原因引起的梗阻，例如小气道或血管环，而非哮喘（在儿童中，咳嗽是哮喘的一种主要表现）；
症状随体位改变，其原因可能是气管软化、支气管软化或血管环；
体重增长缓慢及反复耳或鼻窦感染，这些情况提示CF、免疫缺陷或纤毛功能障碍。
多次鉴别诊断后，发现“真凶”！
回顾一下此患儿的病史：
2岁半，男孩，咳嗽、喘息7天，咳嗽不多，喘息为主，查体：两肺呼吸音粗，闻及喘鸣音。
7个月开始喘息后，多次气喘住院病史且治疗效果佳，既往有湿疹病史，但此次抗感染、平喘效果差，反复询问异物吸入史，家属否认。
回顾到这，我的思路又卡住了，分析了一大串病因，但总和小齐的治疗现状匹配不上：说是感染引起，但多次抗感染均无效；怀疑是哮喘或其他功能性病因，但雾化药、激素都用了还是无效；家属也否认异物吸入史，难道这真是一则“悬案”？
一边想着，这边家属又过来问患儿病情，说怎么还是在咳；我看这家属逐渐激动的情绪，心中有了一个怀疑，于是跟家属反复沟通后，最终同意患儿做胸部CT及三维成像。
检查结果回报如下：
图1 胸部CT检查结果
各位读者，看完片子，知道这则“悬案”的“真凶”是什么了吗？
长按识别下方二维码或点击文末阅读原文，无需下载App即可查看诊断与案例分析~快来验证自己的诊断是否正确！
本文来源：医学界儿科频道
责任编辑：Lin
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。