作者|彭莎
单位|绵竹市人民医院
前言
支气管扩张症是一种结构性肺病,患者常常在急性加重时出现咳嗽、咳脓痰等临床症状,少数急性加重患者甚至咯血。感染是造成急性加重最常见的原因,而铜绿假单胞菌是一种重要的致病菌。
案例经过
简要病史：
患者，女，82岁，因“反复咳嗽咯痰20+年，加重伴发热半天”入院。
查体：T:39.5℃，P:98次/分，R:21次分，BP:148/84mmHg，HR:98次/分。桶状胸，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及散在湿罗音及少许呼气相干鸣。
既往史：高血压10+年。
实验室检查：
血常规：白细胞计数15.57×10^9/L↑，中性粒细胞比例91.2%，血红蛋白87g/l，血小板计数65×10^9/L↑，PCT：0.901ng/ml↑。
胸部CT示:1、双肺慢支炎、肺气肿改变。2、双肺散在扩张支气管，支气管管壁增厚，周围见斑片状、片状密度增高影，考虑双肺支气管扩张伴感染可能。3、心脏增大;主动脉及冠状动脉粥样硬化改变。4、左侧胸腔少量积液;双侧胸膜局部增厚。
7月14日入院后送检痰培养至微生物室，接种后平板放置8%CO2，35°细菌培养箱孵育24h后，血琼脂平板上第1区查见大而扁平、湿润、有金属光泽、蓝绿色、有透明溶血环的菌落，且纯度超过90%，同时在第2区、3区仍大量生长。
氧化酶试验阳性，选择该菌落使用VITEK 2 Compact仪器做鉴定以及药敏，同时补做美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦等纸片药敏。鉴定结果为铜绿假单胞菌，鉴定率99%，药敏结果仪器上显示亚胺培南耐药，结合补充药敏纸片结果，亚胺培南，美罗培南均耐药。符合多重耐药复核流程，立即向临床科室电话告知多重耐药：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PA）,以便临床科室进行院感防控。报告结果见图1。
药敏结果显示对哌拉西林/他唑巴坦中介（I），MIC值为32。中介（I），指病原体微生物对抗生素中度敏感，常规药物剂量治疗平均血药浓度仅可相当于或略高于MIC值。而该患者的用药效果怎么样呢？
由图2可以看出，该患者血常规和PCT均显著下降，咳嗽、咳痰症状减轻，说明抗菌药物治疗效果良好。
该患者在治疗6天后再次送检痰培养检查，接种后孵育24h后，血琼脂平板上查见大而扁平、湿润、有金属光泽、蓝绿色、有透明溶血环的菌落，呈优势生长，氧化酶试验阳性，高度怀疑又是铜绿假单胞菌。
根据33版CLSI M100文件建议，所有抗菌药物在延长治疗期间可导致铜绿假单胞菌发展为耐药。初始分离的敏感菌株在开始治疗后3-4天可发展为耐药株，对重复分离株需重新进行药敏试验。
对该菌落进行鉴定和药敏，同时补做相关纸片药敏，结果为耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PA）。药敏结果见图3。
图3
药敏结果显示对哌拉西林/他唑巴坦耐药（R），MIC值为>=128，证实了在治疗期间，哌拉西林/他唑巴坦确实发展成耐药。
该患者咳嗽、胸痛、咳痰明显好转，于7月26日出院。
案例分析
一、该患者入院后予以哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g 静滴q8h抗感染治疗，第一次痰培养检出铜绿假单胞菌，药敏显示哌拉西林/他唑巴坦中介，依据药敏结果提示，需提高哌拉西林钠他唑巴坦钠剂量，才能得到最佳治疗效果。
经查阅患者治疗经过，却发现该患者治疗效果良好，好转出院。笔者对此进行了原因分析。
1、为排除实验误差导致药敏结果的不准确。查看当天VITEK 2 Compact仪器状态，近期鉴定药敏质控结果，以及仪器上该株铜绿的鉴定和药敏结果，均未发现异常。
该仪器配套的GN67药敏卡说明书中显示,当细菌鉴定结果为铜绿假单胞菌时，哌拉西林他唑巴坦中介、耐药需要用其他方法复核。本实验室用纸片法进行复核，复核结果与仪器结果相符。
2、该患者为反复支气管扩张症，支气管扩张最常见定植菌为铜绿假单胞菌，而该患者培养出铜绿假单胞菌，不一定是致病菌，可能为定植菌，注意区别定植菌、致病菌。从检验学角度来看，两次痰培养标本涂片结果显示，鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞＞25个/低倍视野，查见革兰阴性杆菌。说明两次痰培养均为合格标本，却没法区分是定植还是感染。
在临床实际工作中，定植与感染的区别往往非常困难，需要结合临床进行综合评定，必要时应与临床微生物、影像学、临床药学及其他临床专科等多学科医生进行讨论和决策[1]。
3、药敏试验是测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法。由于体内环境复杂，体外药敏试验无法模拟体内状态。从而可以出现体内治疗效果与体外药敏结果不一致的现象。耐药≠治疗无效，敏感≠治疗有效,一定要结合临床表现和治疗结果进行判断。
4、在临床治疗中，应重视综合治疗。抗菌药物只是治疗方法的一种，物理治疗、抗炎治疗和免疫治疗、营养支持，这些都有利于清除病原体、缓解症状[1]。
二、该株铜绿假单胞菌为耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA），CRPA是指对亚胺培南、美罗培南或多立培南任何一种碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌。
分析第一次痰培养药敏结果，可以发现该株铜绿假单胞菌对头孢他啶敏感，哌拉西林/他唑巴坦中介。三代头孢敏感，碳青霉烯类却耐药。这看似矛盾的药敏报告，要从铜绿复杂的耐药机制谈起。
1、铜绿假单胞菌对多种抗菌药物天然耐药，也可在治疗过程中获得对其他抗菌药物的耐药，其主要耐药机制包括菌体产生多种水解酶（金属酶、AmpC酶）、膜通透性下降（外膜孔蛋白OqrD2缺失）或存在外排泵的高表达（Mex-Opr），以及生物膜的形成[2]。
2、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的耐药机制包括产碳青霉烯酶和非产酶机制。非产酶机制包括膜孔蛋白OprD的丢失及细菌基因突变导致的多药泵出机制如MexA－MexB －OprM的高表达。膜孔蛋白Opr－D2减少或者缺失，铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药[3]，外排泵高表达可导致其对美罗培南耐药[4]，对头孢菌和青霉素无影响。
产碳青霉烯酶是一种能水解碳青霉烯类的β-内酰胺酶，包括以丝氨酸为活性中心的A、D类和通过金属离子来抑制碳青霉烯类药物的β-内酰胺酶的B类[5]。CRPA中的耐药机制存在地域差异[6]，产碳青霉烯酶和非产酶占比会不一致，因此会出现三代头孢敏感，碳青霉烯类却耐药的药敏结果。
3、2022年CHINET三级医院细菌耐药监测显示[7]，铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为22.7%和18.0%，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟的耐药率却分别低至11.9%、14.0%、9.5%。
启示
铜绿假单胞菌是一种常见的条件致病菌，在医院感染中占有重要地位[1]。对于支气管扩张患者，由于其呼吸道结构和功能的改变，更容易受到铜绿假单胞菌的感染。了解该菌的耐药情况和耐药机制对于合理选择抗菌药物至关重要。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）[J].中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8): 739-753.
[2]谢潋滟,孙景勇,杨洋,等.2015—2021年CHINET临床分离铜绿假单胞菌耐药性变迁[J].中国感染与化疗杂志,2024,24(02):198-205.DOI:10.16718/j.1009-7708.2024.02.009.
[3]ABU KHADRA K M，AL-RABAIA S Y，KHALIL A M，etal. Molecular analysis for the OprD gene among Pseudomonas aueroginosa clinical isolates obtained from hospitals in Jordan [J].J Infect Dev Ctries，2022，16（4）：683-690.
[4]朱蓓伟,吴芳芳,潘晓夫,等.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐药基因的研究[J].中国卫生检验杂志,2019,29(08):937-940.
[5]丁金蓉,李小彬,王蔚,等.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌现状及耐药机制分析[J].临床合理用药,2024,17(10):170-173.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2024.10.046.
[6]王亚平,麦吾丽旦·居来提,张中文,等.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的耐药机制及特征分析[J].现代医院,2024,24(01):144-148.
[7]郭燕,胡付品,朱德妹,等.2022年CHINET三级医院细菌耐药监测[J].中国感染与化疗杂志,2024,24(03):277-286.DOI:10.16718/j.1009-7708.2024.03.005.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼