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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第94篇文章。
撰文｜边平达
在炎热的夏季，一些体质虚弱、脾胃功能较差的老年人容易出现厌食、乏力等不适，这在中医学上称为“疰夏”。但是，老年人在夏季出现厌食、乏力等不适，并不一定就是“疰夏”，而可能是其他原因引起的。七旬裘奶奶（化名）就是这样一个典型的例子。
裘奶奶的发病经过
四月前，裘奶奶在浴室洗澡时不慎跌倒，右侧臀部着地。所幸的是，经X线和磁共振检查，裘奶奶髋部没有骨折。
但骨密度检查示骨质疏松，故医师予皮下注射RANKL抑制剂地舒单抗（60毫克），并服用碳酸钙D3片（每日1片）和骨化三醇软胶囊（0.25μg，一日2次）。
约在三月前，裘奶奶开始出现厌食、乏力，并出现体重明显下降（两月内下降3公斤）。但裘奶奶认为，可能是“疰夏”引起，因而没有在意。
两周前开始，裘奶奶除了厌食、乏力进一步加重，还出现心悸不适，遂到心内科门诊就诊，接受心脏超声和动态心电图检查都未见异常。
但门诊血生化检查示，白蛋白45.6g/L（参考值为40.0-55.0g/L），血钙2.96mmol/L（参考值为2.11-2.52mmol/L），校正血钙[实测血钙+0.02（40-白蛋白）]为2.85mmol/L，肌酐83μmol/L（参考值为41.0-81.0μmol/L）。因裘奶奶血钙、肌酐增高，心内科医师建议她到骨质疏松科进一步诊治。
“罪魁恶首”竟然是骨化三醇软胶囊
人体的血钙，受到甲状旁腺激素、降钙素等激素的共同影响，在正常情况下不会轻易升高，只有在骨钙快速释放入血（如甲状旁腺功能亢进）或者肠道中钙被大量吸收（如过量服用活性维生素D）等情况下，才会出现血钙增高[1]。
一周前，抽血化验发现裘奶奶血清25-羟基维生素D不足（21.02ng/ml，参考值30-100ng/ml）,甲状旁腺素明显下降（5.9pg/ml，参考值16.0-65.0pg/ml），复查血钙发现继续增高（3.13mmol/L），故考虑裘奶奶血钙升高是因为每日服用两粒骨化三醇软胶囊（共0.50μg）引起的，并嘱裘奶奶立刻停服钙片和骨化三醇软胶囊。
裘奶奶停服钙片和骨化三醇软胶囊三天后，就明显感到食欲恢复、乏力和心悸消失。停药一周后，裘奶奶来门诊复查血钙已降至2.50mmol/L，肌酐也降至64.5μmol/L。
骨化三醇软胶囊为何会诱发中毒症状
在临床上，补充普通维生素D（如肌注维生素D2注射液[2]）是很安全的，这是因为普通维生素D要通过肝脏、肾脏两次羟化后，才能转变为1,25二羟维生素D[1,25(OH)2D]（见图1），而肾脏1α羟化酶是1,25(OH)2D合成的限速酶，它可以控制体内1,25(OH)2D合成速度，从而使体内1,25(OH)2D水平保持稳定，避免血钙增高[3]。
图1 维生素D在体内的代谢过程
而活性维生素D类药物骨化三醇软胶囊[即1,25(OH)2D]就不一样了，它在肠道吸收后直接发挥生理作用，促进钙的吸收。骨化三醇的“安全窗”很窄，即其治疗剂量和中毒剂量很接近[4]。在一小部分人（如裘奶奶）中，即使服用正常治疗剂量（0.25μg，一日2次）的骨化三醇，也可以出现血钙增高，不仅会诱发厌食、乏力等不适，而且会导致肌酐升高，如不及时停药，随着肌酐的进一步升高，可危及生命。
因此，一般建议老年人每日服用1粒（0.25μg）骨化三醇即可。对长期服用骨化三醇的患者，除了要观察患者有无厌食、乏力等不适，还应注意定期检测血钙。如患者在服用骨化三醇后，出现厌食、乏力等不适，且测血钙、肌酐增高，则应考虑骨化三醇服用过量，需立刻停服骨化三醇。
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参考资料：
[1]边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.
[2]Bian PD,Jin X,Shou Zh X.Effects of monthly intramuscular high-dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinol,2021,1343913.
[3]廖祥鹏，张增利，张红红，等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年标准版）[J].中国骨质疏松杂志，2014，20（9）：1011-1030.
[4]岳华，张克勤，章振林.维生素D缺乏及其危险因素[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018，11（1）：34-37.
责任编辑丨小林
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