“闺女，帮忙查下看看，我买的这个药是不是报错了，去年我买这些药报销后只花1600多块，现在要花将近2600块，你们帮忙看看是怎么回事？多花一千来块钱，是不是医院报错了？”这是近期发生在邢台市广宗县医保中心的一件事。
患者王大娘是广宗县柏社村人，2023年4月发现患有肺恶性肿瘤以来，每个月到县医院门诊拿药一次，服用甲磺酸奥希替尼片近一年，该药品是国家谈判靶向药品之一，按医保规定需个人承担20%自费费用，80%费用纳入基本医保合规费用，即购买该药品费用4966.2元，医保合规医疗费用为3972.96元，再按基本医保规定比例报销，基本医保可报销2383.78元。2023年下半年，王大娘当年累计个人自付的合规医疗费用达到大病保险报销标准，大病保险可再报销953.51元，个人仅需支付1628.91元；2024年上半年，当年累计个人自付的合规医疗费用未达到大病保险报销标准，拿同样药品花费4966.2元，只有基本医保报销2383.78元，需个人支付2582.42元。
大病保险是对参保群众因患大病发生的高额医疗费用给予报销。城乡居民参保人员自然年度内因住院和门诊特殊慢性病发生的累计高额医疗费用在基本医疗保险有关规定报销后，个人自付的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上的部分，列入城乡居民大病保险保障范围。合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、符合省级主管部门规定的大病保险报销范围内的医疗费用。
2024年度广宗县城乡居民大病保险起付标准为1万元，年度最高支付金额为每人50万元；城乡居民参保人员在自然年度内个人自付合规医疗费数额超过起付标准部分，按自付医疗额度分段确定赔付比例。大病保险起付标准以上至10万元(含)部分赔付60%;10万元以上至20万元(含)部分赔付65%;20万元以上部分赔付70%。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，取消封顶线。
比如甲某2024年因病在定点医疗机构花费10万元，医保规定合规报销费用为9万元，基本医保报销比例为65%，基本医保可报5.85元；剩余合规费用3.15万元，减去大病起付标准1万元，大病保险可报1.29万元，医保合计报销7.14万元，甲某需个人支付2.86万元医疗费用；若甲某是低保对象，大病保险起付线降低为5000元，大病保险一段报销比例提高到65%，可报1.7225万元，个人仅需支付2.4275万元医疗费用。
经统计，2023年度广宗县大病保险报销40379人次，为参保患者节省医疗费用1533.36万元，切实减轻患者家庭经济负担，解决"因病致贫、因病返贫"难题，筑牢防贫防返贫防线。 （潘国良 文/图）