“我们的互联网诊疗占到了门诊患者的12%。”
在最近的一次行业会议上，北京大学肿瘤医院的管理者说出这样一个数据，引在座诸多公立医院院长关注。
之所以备受关注，是因为早年公立医院纷纷建了互联网医院，但这些互联网医院通常建而不用，不少处在浅尝辄止的“僵尸化”状态，“鸡肋”的业务在院长眼里不值一提。财力、精力、管理都是横在前面的阻碍。
多名互联网医院建设的从业人员直言，此前3年，公立医院建设的互联网医院虽然数量在快速增加，但如今看来只是为了完成任务和应对检查，质量和使用效率并不如故事所讲的那样火热。
3年前，公立医院互联网医院建设热潮还恍若昨日，绝大部分杂草丛生、无人问津的互联网医院已经成了旧日黄花。
当有医院盘活了互联网医院，经营得风生水起，甚至重塑了患者的就医习惯时，会再次吸引业界的目光。
冲刺互联网，北肿想得到什么？
作为一家专科医院，北京大学肿瘤医院（下简称“北肿”）发生门诊诊疗行为的核心场所——北肿门诊大厅的诊疗面积满打满算仅3000多个平方。
早年规划时，这个物理空间只准备迎接800人左右的门诊量，如今这个数字翻了5倍，门诊量最高峰接近4000人。
若是再算上陪同患者就医的家属，以及前来接受检查的其他患者，北肿门诊大厅每日接待的人流量的总数，可能要在4000的基础上再乘以2或者3。
“拥挤不堪”，无论是患者还是医生，大家都有相似的感受。
然而，肿瘤患者又非常特殊，从初诊开始算起，患者会有漫长的治疗周期，以及远超绝大多数病种的复诊次数，这意味着肿瘤患者对于医院有着极强的粘性和依附性——北肿曾做过分析，一名初诊患者到治疗结局，平均需要就诊8次。
而在过去三年疫情的特殊时期，出于减少患者聚集的考虑，提供互联网诊疗似乎是个解决患者就诊需求的最优解。
2020年2月，北肿成立了以院领导为核心的建设小组，3月份便拿到了互联网诊疗资质。5月份，初诊咨询业务上线；6月份，乳腺癌预防与治疗中心参与试点医院的互联网诊疗服务；7月份，开始院内进行互联网诊疗宣传；8月份，北肿其他科室接入，多科室的互联网诊疗服务大规模上线；2021年5月获得互联网医院牌照。
仅用了半年时间，北肿就将互联网诊疗服务，乃至互联网医院完整搭建了起来，而其用在开发上的费用成本，更是低于相当一部分公立医院。
时至今日，北肿已经为超30万人次提供线上诊疗服务，即为线下就诊减少了30万人次的人流量。据《健闻咨询》了解，目前北肿线上诊疗人次能够达到门诊总人次的11%~12%，正在努力改变患者的就诊习惯。
点开北大肿瘤医院APP，“在线复诊”排在所有功能的首位。按照北肿的设想，在线复诊功能的使用人群应该是，在医院接受治疗后病情相对稳定的肿瘤患者。
肿瘤诊疗的重心和难点一般集中在初诊，而后续通过互联网诊疗平台，患者将已经完成的检查检验情况上传，医生能够持续掌握患者的健康情况，避免了患者长时间住院和多次来院复查。
换句话说，线上复诊就是将患者接受初步诊疗后，相对稳定的部分转移给外部医疗机构，从而提高医院的诊疗效率，释放更多空间给更需要的初诊患者。
而对于“初诊”，目前国家政策是不允许线上提供医疗服务的，但初诊患者与医生之间沟通的需求却客观存在。
为了应对这种需求，北肿设置了“初诊咨询”功能——这是一个免费功能，但是需要患者尽可能详细的提供自己的病情资料。咨询的最终目的，是判断患者所罹患的疾病是否需要北肿的帮助，亦或是在基层医院就能解决。
从医院乃至医生角度出发，这是纾解看病难问题的一个重要环节，病情更复杂更严峻的患者才被建议来到北肿接受诊疗，通过这种方式进行一次“分诊”，无形中也帮助前来线下就诊患者减轻了挂号压力。
当把“线上复诊”和“初诊咨询”这两个功能厘清，其实不难发现，北肿对于互联网医院和互联网诊疗的思考非常清晰——一方面，减轻患者就诊负担，推动分级诊疗落地；另一方面，加强医院运营效率。
从结果来看，北肿的运转速度比之前更快了，也比之前运营的更好了。
不谈关于医院发展的宏大叙事，作为个体的医生们为何愿意在互联网的虚拟空间中付出劳动力？
在许多分析“公立医院互联网医院为何有名无实”的报道中，作为一项额外劳动，医生不能从出互联网门诊中获得额外收入，可能是一个重要原因。但《健闻咨询》了解到，北肿没有像其他医院对于医生出互联网门诊给予额外的收益分配，还将互联网诊疗纳入医疗质量管理考核当中，将来考虑将这项工作和职称晋升关联起来。北肿互联网诊疗的快速发展，答案或许隐藏在看不见的地方。
北肿一位互联网医院相关业务工作人员告诉《健闻咨询》，互联网诊疗服务的开展一方面可以帮助医生“管理”患者，另一方面也可以给线下门诊释放空间，让更多的疑难重症患者得到治疗的机会，助力医生、科室、医院管理和运行效率的提升。现阶段，“在线复诊”和“初诊咨询”很好的满足了患者和医院的需求。
不过，上述工作人员也坦言，目前由于互联网诊疗统一的50元挂号费、复诊未有明确的定义、互联网诊疗异地医保无法线上实时缴费报销等方面的限制阻碍了互联网诊疗的发展。同时，数据安全监管、患者隐私保护、医疗质量评价、医联体分级诊疗等也是未来需要解决的问题。
杂草丛生
“杂草丛生”，几乎是当下从业者对公立医院的互联网医院建设和使用的定义。
两三年前，一拥而上搭建的互联网医院成了一次性的基础建设。不论是在大小医院，都很难见到当年患者们争抢线上号源的光景。
但建设之后，很多互联网医院空有架子，效率极低，小程序出现bug也无人维护；线上系统设计不合理，挂号的难度很大也并未改进；社交媒体上，有患者反应提交了问诊申请2天后还没有医生接诊；有些医生带着明显的应付痕迹，惜字如金，提供不了任何有帮助的信息；患者得不到合适的服务想找客服咨询时，又是无人理会……
这些叙事，都不再是业务起始时的“蓝海叙事”。绝大多数医院实则止步于最初的小港口，毫无起航的意愿。
复旦大学公共卫生学院副教授钱梦岑在调研中发现，大多数公立互联网医院在应急管理情况下建立，后期也未能充分结合各自医疗服务特色和患者需求进行调整。不少知名大医生坦言，在线服务不仅花费的时间和精力更多，即使可以做到更节省时间，也暂时不会考虑通过这种方式提供服务。
一位高校研究者认为，之前大批量涌现互联网医院的风潮，实际上并不能体现客观存在的需求，且大部分需求都集中在一小撮顶级医院上。
“对很多医院来讲，互联网问诊可能只是伪需求。”他说。
这会导致一方面，很多医院根本没有发展互联网医院的资源，难以承担系统的开发、维护、升级费用；另一方面，“无人问津、建而不用”的现象甚至更为突出，必然造成“僵尸化”的结果。
现在，无论是决策者还是学界，都对公立医院互联网医院不再投入过高的注意力。
一位从业者表示，北京市目前在做一个统一的互联网诊疗的平台，医院只要“拎包入住”，但之前的互联网医院系统发展，全部是医院自掏腰包。
上海交通大学健康长三角研究院研究员李力直言，自己已经有一两年没有关注互联网医疗的话题。2020年10月，由上海市青浦区人民政府与复旦大学附属中山医院共同建设了长三角互联网医院，通过互联网技术远程与多家公立医疗机构对接。他所在团队调研后发现，该互联网医院建设后效果并不如意，“接诊量远没有达到预期，建而不用，收不抵支的现象仍然存在。”
大医院从来不缺患者，线下问诊已经人声鼎沸，没必要将更多精力在互联网医院的发展上。对很多公立医院来说，本可以提供多样服务的互联网医院，最终沦为了一个加强版的挂号工具。
不赚钱的买卖
“自上而下”的行政推力，公立医院们可能并不想真的做好一个互联网医院。但不得不做的原因，还有考核的准绳。
2019年3月18日，国家卫健委医政医管局官方网站发布“关于印发医院智慧服务分级评估标准体系（试行）的通知”，对二级以上的医院的信息化程度进行评价。
在智慧服务评级中，互联网医院是一个标配，“做不做都得做”。医立方科技CEO翟雪连回忆，在2022年~2023年，他们会接到公立医院为了评级要搭建互联网医院的需求，但系统建立起来后，真正运营起来的并不多。
“医院并不愿意做太深，因为本质上这是一门不赚钱的买卖。”
钱梦岑在调研中发现，上海大部分医院都没有对互联网诊疗服务设定倾向性的经济或薪酬激励，互联网医院发展的快慢与医院管理者对这类服务价值的认识有较大关联。
李力认为，互联网医院，尤其是涉及远程诊疗的方面，在定价和收入分配机制上非常欠缺，导致了互联网医院发展受阻。本来应该环环相扣的利益链条，最终受益的只有患者，而医院和医生的利益甚至受损，这样不平衡的发展必将难以为继。
患者是否真的是“坐享其成”，也要打一个问号。
有患者在社交媒体上抱怨，说能感受到医生们线上诊疗的敷衍态度——有人为家中行动不便的老人线上问诊，详细准备了健康状态的描述，得到的回复只有一句“按照国家发布的标准对症治疗即可”。
而这样的情况并不是个例，直接要求患者到线下治疗的对话也常有发生。
对医院而言，互联网医院的本质是精准的“获客工具”，其最终目的还是希望把更合适的患者引导至线下，毕竟检查、手术、住院等诊疗手段才是医疗的核心，也是医院的主要营收来源。
一位互联网医疗领域研究者认为，在简化就诊流程、效率提升方面，现有的互联网医院都做得不错。一些医院能做好互联网医院的原因，正是因为他们的出发点并非建立理想的互联网医院，而是提高本院的运营效率，提高患者质量。
这就再次回到了“能否带来创收”的逻辑里来。
“互联网可以筛选高价值患者。一些专科医院能做得好，正是因为筛选来的患者更有价值。”上述研究者称，目前发展好的互联网医院，一般是垂直病种里面医药费、检查检验等附加费用比较高的、或是长周期的病种。”
两难
监管存在着大量空白、医保不通等等，使互联网医院的虚拟世界里有很多问题的边界十分模糊——这是另一个切片的困境。
比如，我国禁止通过互联网医院进行初诊，仅允许复诊。但面对大量的首诊需求，部分医院选择打擦边球，将接诊行为定义为“健康咨询”而非“疾病诊断”，以规避复诊规则的约束。尽管这种“咨询”实质上已经在为无法到达线下的患者诊断疾病、制定治疗方案。
然而，目前对于“首诊”和“复诊”并没有统一的定义，每个医院制定了各不相同的解释。
一位从业者举例说，即便是在同一个地区，不同医院对于“初诊”和“复诊”的解释都不一样。比如北方某市的一家三甲医院规定，只要在外院查过的、有明确诊断的、在一定期限内的，就算你是第一次来本院，也可以认定为复诊的患者。但是在同市的另一家医院，则规定必须在本院就诊过、有过明确诊断，才能算作初诊，再来就诊才可以称为复诊。
在探讨互联网诊疗必须是复诊的时候，由于定义模糊，很多问题难以解释清楚。医院为了避免出现医疗安全的问题，一般会选择谨慎处理，尽量缩小定义，接诊最安全的病例。
此外，线上诊疗的效率也并不算高。目前仅有少部分医院采用视频问诊形式，大部分医院仍使用传统的图文咨询模式。因此，适用于传统医疗场景下的医疗过失认定规则也成为了阻碍互联网医院发展的现实因素。
比较反直觉的事实是——如果线下就诊需要两三分钟，图文咨询可能会需要六七分钟甚至更长时间。而患者自己上传的病症信息，完整性和准确性也难以保证。视频问诊一方面增加了医患双方的紧迫性，另一方面，也能更加直观地描述病症，有助于医生作出更准确的判断。
这可能说明，考虑到沟通方式和诊疗场景，互联网诊疗相比线下诊疗，效率反而降低了。
更重要的是，对于行业来说，线上诊疗行为究竟能不能接通医保，或许是互联网医院发展的重要门槛。
2020年，国家医保局印发了《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，研究部署将“互联网+”医疗服务项目纳入医保支付。
此后，各地展开探索，但在跨省异地就医直接结算还未完全打通的现状下，互联网医疗的医保报销问题似乎显得没那么重要，进展缓慢。但互联网医疗的最大优势正是跨区域就诊，这样的矛盾不解决，患者和医院都很难真正享受到其便利。
北京医保的线上实时结算工作推进较快，从2023年初开始推进，直到2024年3月符合条件的公立医院的互联网医院开始陆续接入北京医保。《健闻咨询》了解到，医保部门对接入工作仍比较慎重，各家医院接入进度也并不一致。
跑在前面的北京尚且如此，全国还有很多地区的互联网医院并未接入地方医保。
多名从业者指出，医保的“堵塞”是互联网医院发展的重要障碍。比如肿瘤等慢性病属于特大疾病，外地患者在线上无法实时报销，必须到线下办理打印发票等流程，可能会比单纯到线下就诊更加麻烦，大大降低了患者的使用意愿。
在互联网的云上世界中，理想中的资源共享也似乎也仅是乌托邦愿景。当互联网消弭了地理距离带来的成本，大医院的虹吸病人的现象或许会继续加重。
李力认为，目前阶段互联网医疗尚未担当起建立跨区域的分级诊疗新秩序的角色，还需期待未来能够建立比较完善的分配机制改善医疗资源分配不均的难题。
2023年3月22日，上海市级医院互联网总平台发布了2022年度便民服务大数据分析报告。报告显示，上海市级医院互联网总平台涵盖全市37家市级医院，注册用户1214万中，其中，上海本地注册用户仅占比37.26%，异地注册用户占比达到了62.74%。
客观来说，老牌顶级医院们虽然不积极，但是通过投入资源，搭建相对易用的平台，也可以保证平稳增长的线上就诊量。然而对于普通医院和基层医疗机构，本身就没有能力建设互联网就诊系统。
钱梦岑举例，在不少社区卫生服务中心的互联网诊疗平台中，信息系统建设较为简单，没有患者上线提醒功能，很难支持医患之间的及时有效沟通。
考虑到这些医疗机构本身的医疗能力并不具有吸引力和稀缺性。综合下来，患者在网上问诊也不会比直接到线下看节省更多的时间和精力，自然无人使用。
上海2022年度便民服务大数据分析报告中，不管是总预约量、总服务量，还是不同科室的预约量，排名前五位的几乎被仁济医院、华山医院、瑞金医院等几所顶级医院包揽。
而曾被亦被给予厚望，希望可以改善医疗虹吸现象，促进分级诊疗，似乎在虚拟世界也正在延续现实世界中“强者恒强”的马太效应。
在虚拟世界中，线上诊疗的强者依旧是那些超级大三甲们，即便他们中的相当一部分对这份工作并不上心。
如此看来，公立医院的互联网医院究竟气象一新了吗？
文 / 孙海蛟 严雨程
责编 / 严雨程 李 琳