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“三高一少”症状刚出现，血糖就高达22mmol/L！如何帮助本例患者？
案例资料
患者，男，54岁。
主诉：口干多饮多尿伴消瘦1月余。
现病史：患者一月余前无明显诱因下出现口干、多饮、多食，尿量增加，体重下降15kg。一周前至我院门诊就诊，查空腹血糖（FPG）21.71mmol/L，诊断“糖尿病”，给予二甲双胍治疗，待收治入院，2天后复诊，查FPG 19.50mmol/L，入院进一步诊治。
既往史：患者既往有“甲状腺功能亢进症”，2年前行同位素治疗，后未诊治。
个人史：无特殊。
婚育史：适龄婚育，家人体检。
家族史：母亲有“糖尿病”病史。
体格检查：
系统检查：神志清，精神可，心肺腹（-）。四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动尚可。
实验室检查：
注 HbA1c：糖化血红蛋白；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯；TSH：促甲状腺激素；FT3：游离三碘甲状腺原氨酸；FT4：游离甲状腺素；TRAb：促甲状腺激素受体抗体；GADA：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：抗酪氨酸磷酸酶抗体；ZnT8A：锌转运蛋白8抗体
其他辅助检查：
诊断：
1.2型糖尿病
糖尿病性周围神经病变
2.动脉粥样硬化斑块
3.高脂血症
4.蛋白尿
病例分析及方案制定：患者糖尿病初发，血糖水平很高，胰岛功能尚可，存在外周神经并发症和大血管并发症。目前降糖方案不全面，患者自我血糖监测次数少。此时需制定新的治疗方案，先应用胰岛素泵强化降糖，再制定兼顾心血管保护的降糖方案，经过讨论，为患者选用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）周制剂司美格鲁肽及达格列净治疗。此外需对患者进行糖尿病教育，促进患者加强血糖监测。
住院治疗过程及血糖监测：
注 bid：每日两次；qw：每周一次；qd：每日一次
出院治疗方案及随访情况：
●降糖方案：二甲双胍1.0g bid，司美格鲁肽1mg qw，达格列净10mg qd
●调脂治疗：阿托伐他汀钙片10mg每晚一次（qn）
●营养神经：甲钴胺500mg每日三次（tid）、普瑞巴林75mg bid
出院后3个月随访结果：HbA1c 6.1%，FPG 6.7mmol/L，血压130/78mmHg，TG 1.02mmol/L，HDL-c 1.11mmol/L，LDL-c：2.93mmol/L，体重66kg。
案例分析
本案例为初发2型糖尿病（T2DM）的中年男性患者，出现典型“三高一少”症状，FPG高达21.71mmol/L，HbA1c 14.6%。此外，患者合并大血管并发症以及糖尿病周围神经并发症，此时需为患者制定全面、个体化的治疗方案。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]（以下简称“指南”）指出，对于HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可实施短期胰岛素强化治疗以缓解患者高血糖状态。因此，在二甲双胍基础上，使用胰岛素泵短期院内强化治疗共6日，在强化第3日起加用司美格鲁肽0.5mg qw、达格列净10mg qd治疗。院内血糖趋势图显示，通过院内强化方案患者高血糖得到初步控制，平均血糖大致控制在10mmol/L以内，患者顺利出院。
对于患者出院后的治疗方案制定，我们将司美格鲁肽的剂量增加至1mg qw，余口服降糖药保持不变，仍联合达格列净及二甲双胍治疗，此外进行调脂、营养神经等对症治疗。出院后3个月的随访记录可以看到患者成功实现血糖达标（HbA1c 6.1%），FPG降至6.7mmol/L，余血压血脂体重指标均得到改善。患者在治疗过程中未发生低血糖和胃肠道不良反应，对药物耐受良好，患者对治疗方案感到满意。
案例点评
Q1
该案例在胰岛素泵强化治疗期间联合了司美格鲁肽及达格列净治疗，这出于哪些考量呢？
彭永德教授：本案例患者新诊断即血糖较高，胰岛功能尚可，尽早启动胰岛素泵强化治疗可在短期内缓解高血糖症状，适用于本患者。但需要考虑的是，本患者显著的临床特征是合并有大血管并发症及高危因素，且体型超重，需对以上因素进行合理干预。
对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危因素的T2DM患者，指南建议不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）[1]。最新版（2024年）美国糖尿病协会（ADA）指南亦推荐了GLP-1RA在合并ASCVD及高危因素的T2DM患者中的应用[2]。因此本案例在院内强化期间即为患者加用了GLP-1RA周制剂司美格鲁肽以及SGLT2i达格列净治疗，就是出于心血管疾病管理的考量。此外，GLP-1RA因抑制食欲、延缓胃排空机制而具有体重获益，从体重管理的角度来看，这可以降低胰岛素治疗带来的体重增加风险，改善患者胰岛素抵抗。
Q2
短期胰岛素强化治疗的患者后续血糖管理方案制定有哪些原则？本案例方案制定有哪些临床思路呢？
苏青教授：T2DM患者经过短期胰岛素强化治疗后，应选择合理的院外治疗方案，进行规范的糖尿病管理，以促进血糖长期稳定达标。在临床实际工作中，需根据患者对强化治疗后的结局进行预判，同时考虑患者的年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、糖尿病并发症和伴发疾病等情况选择后续治疗方案[3]。
本案例患者较年轻、新诊断、胰岛功能尚可、超重、并发大血管疾病及周围神经病变，一方面，可采取更严格的控糖目标，促进早期血糖达标，延缓病程及并发症的进展；另一方面，需兼顾大血管并发症的综合管理。基于此，司美格鲁肽联合达格列净、二甲双胍的后续治疗方案可以满足患者兼顾降糖和大血管疾病控制的综合管理需求。贯彻该治疗方案后，患者3个月后实现血糖达标及心血管代谢指标改善，每周一次的简易方案亦有助于提高患者治疗依从性。
Q3
司美格鲁肽在本案例中由0.5mg增加至1.0mg足量，剂量增加能带来哪些获益呢？临床应用GLP-1RA有哪些注意事项呢？
胡吉教授：司美格鲁肽用于T2DM治疗的使用剂量为0.25mg~1.0mg，每周注射一次。为改善胃肠道耐受性，需从小剂量起始，逐渐增加剂量并维持治疗。本患者在住院治疗期间从司美格鲁肽0.5mg起始，胃肠道耐受较好，血糖虽得到初步控制但仍有较大的改善空间，因此院外治疗方案将司美格鲁肽剂量增加至1.0mg。
足量使用司美格鲁肽有助于患者更好地控制血糖水平。GLP-1RA通过刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放以及减缓胃排空速度等多种机制，有效地降低血糖。随着剂量的增加，司美格鲁肽的这些作用也会更加明显，从而使患者的血糖水平达到更为理想的控制状态，减少高血糖对身体的损害。SUSTAIN 6研究显示，经过104周治疗，司美格鲁肽1.0mg相较于0.5mg能更好地长期控制T2DM患者血糖（HbA1c降幅1.4% vs. 1.1%）[4]。
我们观察到GLP-1RA在临床应用中常常出现剂量增加时机延迟或使用剂量不足[5]以及剂量起始或递增过快导致患者不能耐受胃肠道副反应等情况。因此，建议临床医生结合指南共识等进一步积累临床治疗经验，更好地调整司美格鲁肽的剂量，从而使患者得到最佳的血糖控制。
专家简介
彭永德 教授
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
上海交通大学医学院附属第一人民医院内分泌代谢科学科主任
甲状腺疾病诊疗中心主任
骨质疏松症联合诊疗中心主任
长三角糖尿病联盟主席
中华医学会内分泌学分会副主任委员基础学组组长
上海市医学会内分泌分会前任主任委员
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会副主任委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
苏青 教授
医学博士，主任医师，博士生导师
上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科主任
中华医学会糖尿病学分会常委
上海市医学会理事
上海市医学会糖尿病分会候任主任委员
上海市药学会药物治疗专委会副主任委员
第五届“人民名医”
胡吉 教授
医学博士，主任医师，博士研究生导师
苏州大学附属第二医院内分泌科主任
现任中华医学会糖尿病学分会胰岛调控与再生医学学组委员
胰岛素抵抗学组委员
江苏省医学会内分泌学分会常委
苏州市医学会内分泌学分会副主任委员
主持多项国家、省、市级科研项目；在国内外期刊发表学术论文70余篇
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会 . 中国 2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.
[2]ADA. Standards of Care in Diabetes-2024[J]. Diabetes Care, 2024, 47(Suppl 1):S1-S321.
[3]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 中华糖尿病杂志, 2022, 14(1): 21-31.
[4]Marso SP et al.N Engl J Med 2016;375:1834–44.
[5]Hansen KB, et al. Diabet Med. 2021; 38(10):e14655
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