【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：全甲状腺切除术是治疗分化型甲状腺癌（DTC）的主要策略，然而，传统的开放甲状腺切除术（OT）存在诸多问题，如较大的颈部切口和手术损伤，这不仅影响了患者术后的生活质量，也对手术的美容效果提出了挑战。由此，远程手术方法，包括内窥镜甲状腺切除术（ET）和机器人甲状腺切除术（RT）应运而生。尽管如此，这些新兴手术方法在手术完整性、安全性、效率以及术后体验等方面的比较研究仍然不足，亟需系统性的评估和比较。
2024年1月《International Journal of Surgery》发表了题为《Surgical methods of total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: a systematic review and Bayesian network meta-analysis》一文，全面分析了目前的术式。
研究方法
本研究是一项系统综述和贝叶斯网络元分析，旨在全面比较不同全甲状腺切除手术方法的手术完整性、安全性、效率以及患者的术后体验。研究通过PubMed、Medline、Cochrane Library、Web of Science和EMBASE数据库进行了文献检索，时间跨度从数据库成立至2023年3月。研究使用了累积排名曲线下面积（SUCRA）来评估每种方法在每个结果上成为最佳方法的概率。
综述核心内容
研究共纳入了32项研究，涵盖7042名患者。分析显示，机器人双侧腋窝-乳房入路（RBABA）和机器人无气经腋窝入路（RGAA）相较于开放甲状腺切除术（OT）检索到的淋巴结（LNs）数量较少。RBABA在永久性喉返神经（RLN）麻痹率方面显著低于OT。根据SUCRA值，内窥镜经口入路（EOA）在检索到的LNs数量（0.84）、刺激后血清甲状腺球蛋白小于1.0 ng/ml的比例（0.77）和疼痛评分（0.77）方面均排名第一。内窥镜双侧乳晕入路（EBAA）在暂时性RLN麻痹率（0.72）方面排名第一，而内窥镜无气经腋窝入路（EGAA）在暂时性低钙血症率（0.78）方面排名第一。RBABA在永久性RLN麻痹率（0.94）和低钙血症率（0.77）方面排名第一，而OT在手术时间（0.92）方面排名第一。研究结论指出，每种全甲状腺切除手术方法都有其优势和局限性。EOA在维持手术完整性和降低疼痛评分方面表现最佳，但手术时间较长。总体而言，RBABA在保护甲状旁腺和RLN方面表现最佳，但手术时间最长。OT在手术时间方面具有最佳优势。因此，对于中央淋巴结转移风险较高的患者，OT和EOA是理想的手术方法。RBABA和EOA可能不适合老年患者或那些麻醉风险较高的患者。
手术完整性的比较
本研究中，机器人双侧腋窝-乳房入路（RBABA）和机器人无气经腋窝入路（RGAA）在淋巴结（LNs）的检索数量上少于开放甲状腺切除术（OT），这可能对评估手术的彻底性产生影响。特别是，内窥镜经口入路（EOA）在检索到的LNs数量上表现最佳（SUCRA值为0.84），这表明EOA在手术完整性方面具有潜在优势。此外，EOA在刺激后血清甲状腺球蛋白（STG）小于1.0 ng/ml的比例上也展现出较高的SUCRA值（0.77），这对于评估手术效果和患者预后具有重要意义。
手术安全性的考量
在手术安全性方面，RBABA相较于OT显示出显著较低的永久性喉返神经（RLN）麻痹率（OR: 0.12, 95% CI: 0.00–0.86）。这一发现强调了RBABA在保护RLN方面的潜在优势，这可能与机器人手术提供的三维放大视野和精细操作能力有关。此外，RBABA在永久性RLN麻痹率和永久性低钙血症率方面的SUCRA值分别为0.94和0.77，进一步证实了其在手术安全性上的优势。
手术效率的评估
手术效率方面，RBABA的手术时间最长，这可能与其需要进行四个手术切口和机器人臂对接的时间有关。相比之下，OT在手术时间上具有最短的优势（SUCRA值为0.92），这可能与其成熟的手术流程和广泛的医生经验有关。EOA的手术时间较长，这可能与其学习曲线较长有关，表明在推广EOA时需要对手术团队进行充分的培训。
术后患者体验的探讨
在术后患者体验方面，EOA在疼痛评分上表现最佳（SUCRA值为0.77），这可能与EOA较小的皮瓣解剖有关，从而减少了术后疼痛。尽管远程访问甲状腺手术需要进行皮瓣解剖，但其在减轻术后疼痛方面的潜在优势不容忽视。
对领域发展的价值
这些结果对于甲状腺癌手术领域具有重要的指导价值。首先，它们为临床医生在选择手术方法时提供了基于证据的参考，尤其是在考虑手术完整性和安全性时。其次，研究结果强调了对新兴手术技术的进一步研究和优化的必要性，特别是对于老年和高麻醉风险患者的手术适应性。此外，研究还揭示了手术效率和术后体验在患者恢复过程中的重要性，为改善患者术后生活质量提供了方向。
总结讨论
本文的讨论部分强调了不同手术方法的临床意义，指出了在选择手术方法时需要综合考虑手术的完整性、安全性、效率以及患者的术后体验。研究结果为临床医生提供了一个基于证据的决策工具，帮助他们根据患者的具体情况和手术方法的特点做出最合适的选择。此外，研究还指出了未来研究的方向，包括对手术方法的长期效果和成本效益进行进一步的评估，以及对老年和高麻醉风险患者手术方法的优化研究。
参考文献：
Yuan Y, Pan B, Tang E, et al. Surgical methods of total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: a systematic review and Bayesian network meta-analysis [J]. Int J Surg. 2024;110(1):529-540. Published 2024 Jan 1. doi:10.1097/JS9.0000000000000819
编辑：且行
二审：清扬
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排版：半夏