在消化内科门诊就诊的患者中有很大比例存在心身问题，他们常常存在焦虑、抑郁、失眠的困扰及不明原因的消化道症状，由于患者对自己的疾病不能正确认识或者医生不能很好识别，以致于诊疗经过往往比较曲折，容易漏诊、误诊且疗效欠佳，最终给患者及其家庭造成沉重的经济负担和精神负担。本文通过分享1例功能性肛门直肠痛（functional anorectal pain，FAP）患者的诊疗经过，梳理FAP与心身疾病的关系，从心身消化的角度理解FAP。
典型病例
患者陈某，女性，61岁，主诉“肛门疼痛伴坠胀感、担心4年”。患者4年前无明显诱因出现肛门疼痛，伴有肛门持续性坠胀感、排便困难，患者反复就诊，多次行胃肠镜、全腹部CT等各种检查，仅提示“内痔”，先后予以“口服中药、中药灌肠、益生菌”等治疗均效果欠佳。患者遂行“痔疮切除术”，术后患者自觉肛门疼痛感较前加重，对生活造成明显影响，感到紧张、担心，夜间睡眠差，反复于各大医院的消化科和肛肠科就医、治疗，均效果欠佳。在专科医生建议下，于心身消化科住院治疗。入院后予以文拉法辛改善情绪及躯体化症状，对症予以消化科用药，并结合神经调控治疗（经颅磁刺激治疗、脑电治疗、胃肠生物反馈等）、个体心理治疗以及团体心理治疗（躯体症状团体、放松训练及正念减压等），同时引导患者进行生活习惯的调整：首先需要建立良好的排便习惯，如厕不宜久蹲或过分用力，排便时不玩手机、不打游戏、不读书看报，同时注意保持肛门清洁；规律饮食，注意饮食卫生，减少辛辣刺激性食物的摄入，增加蔬菜水果的摄入量，可以有助于大便通畅；避免久坐久站或保持一个姿势过久，适当运动（如骑车、慢跑、游泳等）有助于调整胃肠道功能、减少肛周肌肉痉挛、舒缓情绪。半个月后患者症状逐渐好转出院，后规律门诊随访服药，目前已经基本恢复正常生活。
对该病例的总结及思考
FAP是肛门直肠的运动、感觉功能由于生理变化及神经支配障碍而产生的一种功能性疾病，常表现为反复发作的肛门直肠短暂性疼痛。该病尚未发现特异性病因，可能受生理、心理和社会文化因素的影响。临床多认为其与盆底肌张力增高及功能异常，边缘系统异常和脑-肠轴调节紊乱等因素相关。国外一项大样本流行病学研究显示，FAP的患病率约为7.7%，且以女性居多，在30～60岁的年龄段中更为常见。我们认为，FAP可能与脑-肠轴的功能紊乱息息相关。人实际上有两个“大脑”：一个是我们熟悉的脑袋，另一个在腹腔中，叫“肠脑”。脑-肠轴之间的交流叫脑-肠互动。“第二大脑”实际上也就是肠道内的神经系统。因此，FAP患者除了肛门疼痛、坠胀感、排便不尽感、排便异常等表现外，还常常合并心悸、胸闷、尿频、紧张、担心、情绪低落、失眠等其他表现。
对于FAP患者，应该对其进行仔细的鉴别诊断，充分排除肛裂、嵌顿痔、肛窦炎、肛周感染、血栓性外痔、肛管癌等器质性疾病所致可能。患者有不明原因的肛门直肠痛，反复就诊客观检查结果均不能解释患者症状，但患者常诊治无果、深受其扰、痛苦感强烈。因此，在问诊过程中，关系建立是非常重要的一步，包括倾听、接受、肯定、共情、鼓励等等。并且应充分考虑其背后的精神心理因素，了解患者个性特征、社会心理因素、社会功能影响程度及生活质量等，留心患者是否合并以下情绪及睡眠问题：（1）焦虑症状：过分的紧张、担心，同时可能伴随烦躁感、心悸、坐立不安等不适，即使检查结果正常，仍无法控制反复思虑症状相关的问题；（2）抑郁症状：情绪低落、兴趣下降、精力差等，有无意义感，甚至出现消极观念；（3）睡眠障碍：入睡困难、眠浅易醒、早醒等。也可进一步安排心理量表等检查评估。与这类患者的沟通中，有很多患者拒绝接受或承认自己是心身方面的问题，从而抗拒抗焦虑抑郁药物治疗，延误病情。因此，在一开始可以采取更浅显易懂的方式，例如举例子类比等方法，让患者能够理解抽象的脑[1]肠轴功能紊乱是什么意思，并进一步理解自己的病情，积极参与治疗，提高患者的依从性。
目前这类患者仍大多就诊于消化内科、肛肠科，仅有少部分患者会到精神科就诊。然而专科医生多从自己的专业角度诊断用药，或者能综合用药，但用药的类型剂量常常不够充分，或者忽略了患者的精神心理因素。因此，以问题为中心的MDT团队形成一个科室，即心身消化科。在实践中“心身+消化”多学科整合模式更能充分去识别和处理这类功能性胃肠病患者，我们倡导的整合诊疗模式包括：（1）医疗团队的整合，包括心身医学科医师、消化内科医师、心理治疗师、神经调控治疗师、专科护士等；（2）学科知识的整合：对于医护团队人员既能懂得消化科的知识，也能精通精神心理学知识，能进行综合的诊断和治疗；（3）诊疗方案整合：包括药物治疗+神经调控治疗+心理治疗的整合治疗方案。
随着医学的进步，我们从传统的生物医学模式步入生物-心理-社会医学模式。但在实际的临床工作中，敏锐的识别并进行恰当的处理这部分患者成为当下迫切需要解决的问题。我们应将患者视为一个整体，不仅要关注患者的躯体症状，还要积极关注患者症状背后的精神心理因素及情绪问题。基于整合的诊疗模式能够更好地促进FAP患者的全面康复，进而减少医疗资源的浪费和降低家庭的疾病负担。
作者简介
邹志礼，医学博士，研究生导师，四川省人民医院·四川省精神医学中心心身消化科副主任医师。中华医学会心身医学分会青年学组委员，四川省医学会精神医学专委会常务委员，四川省医学会睡眠医学专委会委员，四川省医师协会精神科医师分会委员，四川省“卫生健康英才计划”中青年骨干人才。目前主要从事心身消化、心身心血管的临床和科研工作，先后主持国自然青年基金等各级科研课题9项，以第一/通讯作者在国内外刊物发表论文50余篇，其中SCI收录20篇。
（作者：四川省人民医院·四川省精神医学中心心身消化科 邹志礼）